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第五章健康评估
第五章 健 康 评 价 ;目 标;第一节 评价健康状况; ;一、健康状况问卷;健康状况问卷; ;9.RF 以下亲属中若有人在50岁以前死于心脏疾患请划出:
父亲 母亲 兄弟 姐妹 祖父母
10.最后一次医学体检的日期:
最后一次体适能测试的日期:
11.若做过以下部位的手术请划出:
背部SLA 心脏MC 肾脏SLA 眼睛SLA 关节SLA 颈部SLA 耳部SLA 疝气SLA 肺部SLA 其他 ; 酒精中毒SEP 糖尿病SEP 肾脏疾患MC
镰状细胞贫血SEP 其他原因的贫血SEP 肺气肿SEP
精神疾病SEP 癫痫SEP 颈部劳损SLA
哮喘SEP 眼睛疾患SLA 肥胖RF
腰部劳损SLA 痛风SLA 静脉炎MC
出血倾向SEP 听力缺失SLA 风湿性关节炎SLA
慢性支气管炎SEP 心脏疾患 MC 中风 MC
癌症 SEP 高血压 RF 甲状腺疾患 SEP
肝硬化 MC 低血糖症 SEP 溃疡 SEP
震荡伤 MC 高脂血症 RF 先天缺陷 SEP
感染性单核细胞增多症 MC 其他 ;13.在6个月内若服用过下列药物请划出:
血液稀释剂 MC 癫痫药物 SEP
硝酸甘油(抗心绞痛药)MC
糖尿病药物 SEP 心律失常药物MC
洋地黄类 MC
高血压药物 MC 利尿剂 MC
胰岛素 MC
其他 ;14.下述的这些现象如果经常发生就必须引起医学重视。若存在就请划出代表其发生频率的数字:
(5 = 非常频繁;4 = 相当频繁;3 = 有时候;2 = 不常见 ;1 = 几乎没有)
⑴.咯血 MC ⑵.腹痛 MC ⑶. 腰背痛 MC
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
⑷.腿痛 MC ⑸.肩臂痛 MC ⑹.胸痛 RF MC
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
⑺.关节肿胀 MC ⑻.虚弱感 MC ⑼.晕眩 MC
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
⑽.轻微活动即感气急 MC ⑾.心悸或心跳过快 MC
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
⑿.一般性活动却引起严重疲劳
1 2 3 4 5;15.RF你吸烟吗? 是 否
16.如果是的话,指出每天吸烟的数量:
40支以上 20~39支 10~19支 1~9支
17.你经常运动吗? 是
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