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牙拔除患者病史记录表.doc

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牙拔除患者病史记录表

牙拔除患者病史记录表 日期____ 患者姓名 ____ 性别__ 年龄__ 以下问题: 1、请描述自己的健康状态:非常好 好一般 差 2、您是否曾经住过院吗? 是 否 3在医院就诊时有过晕厥吗? 是 否 4对口腔治疗感到紧张吗? 是 否 5出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是 否 6有过意识丧失吗? 是 否 7有过以下肺部问题:(有就打√) 咯血( )咳嗽或气喘( )哮喘( ) 支气管炎( ) 肺气肿( ) 8曾经有过气短吗? 是 否 9曾经有过以下方面的问题:(有就打√) 心脏病( )心悸( ) 脚踝肿胀( ) 心绞痛( ) 高血压( )中风( ) 心脏杂音( ) 胸痛( ) 在伤拔牙鼻出血月经期或其他外伤后曾经有过长时间出血吗? 是 否 11、您经常流鼻血吗? 是 否 1有过溃疡吗? 是 否 1有癫痫吗? 是 否 1曾经被诊断过疱疹吗? 是 否 有糖尿病吗? 是 否 1经常喝酒吗? 是 否 1是否在使用成瘾性药物(如大麻,毒品等)吗? 是 否 曾经得过肝炎或肝病吗? 是 否 对或其他药物有过不良反应?是 否 如果有,请列出所有的药物 20、如果是女士,现在是怀孕了? 是 否 亲属_____电话_____ 我尽我所能如实地回答了上述问题 患者签名 __________ 父母、监护人或其他人请写明与患者的关系 (共两页) 拔牙知情同意书 1、因为患牙存在以下问题,我在此请求并授权给医生的助手对牙齿实施外科拔除。 ________________________________________ 2我同意折断长度小于毫米,根尖区无炎症因手术取除困难且创伤较大而存留处理 3、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应,手术应当延期或予以取消,我表示同意。 我次声明医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。 我同意在手术前、术中和术后遵从医生给我的建议,并在出现任何情况尽快通知医生。 医生已经向我告知可能涉及的风险晕厥麻药过敏麻药中毒和并发症感染根折出血牙槽骨骨折局部血肿根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管神经损伤和感觉异常疼痛张口受限皮下气肿。尽管这些发生率很低,但我理解,我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。 患者签名或获准替患者决定是否同意手术的人______ 如果不是患者,请患者的关系:_______ 拔牙后创口上的纱布或棉球,需咬住约小时才能吐去,24小时内唾液内有少量血液属正常现象拔牙2小时才能饮食吃流或半流,不吃过硬、过热的食物。 小时内不刷牙和漱口,小时后可以刷牙,但应避免触及创面,以免血凝块脱落,使拔牙创面愈合延迟。 术后少说话,内勿做过分体力及剧烈活动。尽量避免用舌或手触摸伤口,不要撕去伤口上的凝结血 拔牙后当天可能会有些疼痛,可按医嘱适量服用止痛药。若3-4天后仍有肿痛,应到就诊。 有时在拔牙硬物,是拔牙残留骨碎片,可到取出即可。 如果您还有什么疑问,也可以向询问。

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