病历的书写中存在的风险及规避.ppt

病历记录中易忽略的问题 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史 书写过于简单 ，病案记录欠及时详尽（胸痛、气胸、尿阻） 体格检查缺乏客观、真实性（头面部皮肤挫伤） 病程记录缺乏科学分析 （卵巢癌，两对半） 缺告知病人的知情同意书 病历保管不善，不清楚复印病历的程序和内容  死亡病历质量缺陷为：医院的死亡病历为147人，死亡率为1．64％。诊断不一致占26．5％，字迹潦草占14．3％，不按时进行死亡讨论占9．5％，缺术后沟通记录占6．8％，上级医生审签不及时占6．8％。 结论 死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。 ——XX市第一人民医院  抽查2002年11月至2003年8月份出院病历1213份，对照《护理病历评分标准》，对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查，对护理记录缺陷进行统计。 1213份病历中312份病历存在记录缺陷，占25.72%；记录缺陷共736处，其中漏项142处，签名潦草、漏签名173处、医护间及护士间记录不符117处，皮试执行后未标示15处，护理病历或相应护理记录遗失9处，记录间隔时间5 d 7处，记录不准确154处，涂改、刮痕69处，错字、漏字19处，补记及修改方法错误16处，无出院指导13处，重抄2份。 ——XX市中心医院护理部 缺陷分析 护理记录真实性缺陷 ：①涂改 ②随意编写病历 ③重抄 护理记录的完整性缺陷：①漏记（缺住院号、性别） ②病情观察后无动态记录 （寒战、异丙嗪）③护理记录不及时 。④护理病历或相关护理记录如体温单、住院首次护理记录单等缺如。 护理记录的规范性缺陷：①应用主观判断语言（一般情况可） ②不按常规填写（未签名、换页未填写日期） ③医护间或护士间记录不符 ④记录内容不准确 ，错字别字 ——XX市中心医院护理部 病历书写中存在的风险及规避 病历该如何写 医疗活动的记录？法律文件？ 按《诊断书》书写？按《基本书写规范》书写？ 打分、评级为何老解决不了问题？ 现状 （一） 多视点下的病历：众矢之的 行管部门：病历质量=医疗质量 鉴定/检、法机构：“档案、凭据、证据、法律文书” 某些人群：“淘金”的“矿点” 社会/媒体：行风不正、炒作焦点 现状（二） 漏写、误写、编写、写天书。 做科研、写文章没有多少底气； 打“官司”，随处找得着败诉依据。 病历问题回眸 病历解析 ——书写格式:诊断学规定性，部分配套文件规定 ——内涵：接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归系列性活动的客观—实时的记录。 ——水平：临床思维表达的逻辑性、条理性 从病历中反映出来的 可控与非可控状况 病历书写格式： 四化——简化、客观化、合法化、高层次化 恒定的医疗流程： 程序、环节、位点 各种门类的操作规范 时间行为到位 客观指征作诊断依据 客观指征作病程观察 及疗效判定依据 与患方的沟通及 医院内部的沟通 患者来院时病程发展阶段 患者来院的具体时间 患方的表达及需求 医务人员口头及文字表达的条理性、 流畅性、可读性、术语与社会语言的转换 临床医生的思维逻辑 医方诊断及治疗的预期性 病历格式书写 《诊断学》、《病历书写基本规范》 住院病历、门诊病历、急诊病历 （患者拒绝做检查或入院时应有相应记录 神志不清者，注明事由，并同时记录护送人的姓名及单位） 3. 病程记录（病情变化、上级医生对病情的分析及诊疗意见、检查结果的分析和判断、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据） 考核点 一个程序 （患者就诊程序） 两个客观（疾病诊断依据、病程观察与疗效观察指标） 三个档次（必备项目、专科常规、专科特检） 考核点 六部沟通（疾病信息确认、诊断告知、治疗告知、疗效告知、变异告知、费用告知） 六大环节 （接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归） 若干位点 现病史与主诉是否呼应 治疗原则与诊断 是否呼应 疗效与治疗原则 是否呼应 医技检测结果与主要症 状、体征演进是否呼应 医技检测结果与疗效 是否呼应 医、护两线作业的 一元性 文字表述与实际操作的 一致性 实际运行与诊疗程序、 环节、位点的对应性 临床承诺与实际兑现 的对应性 病种变异及其临床处置 与病种关联性 时间行为到位 完成时间 1、住院病