病历的书写规范1.ppt

病历书写中容易出现的错误 9.病程记录无辅助检查结果及分析 10.入院记录、病程记录、出院证、出院记录、病历首页诊断相互矛盾 （入院时头疼 住院时腹痛 出院时脚疼） 11.上级医生查房记录数量不够 12.出院带药不下医嘱 13.症状、体征前后矛盾 14.其他问题 无生份证复印件，无社保卡复印件 病历书写中容易出现的错误 15.病历书写中医学用语不准确:如气紧 16.因同一种病在同一医院，同一科室住院，病史前后矛盾。如前一次20年，后一次变成10年。前一次慢支炎，后一次变成了急性支气管炎等等。 第十八章 电子病历书写规范 一.总则 1.依据：卫生部2010年病历书写规范—电子病历书写规范。 2.适用范围：医疗机构电子病历的建立、使用、保存、管理。 3.电子病历：医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。是病历的一种记录形式。 4.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档不属于电子病历。 5.原则：满足临床需要、遵循医疗工作流程、保障医疗质量、保障医疗安全。 第十八章 电子病历书写规范 二 基本要求 1.原则：客观、真实、准确、及时、完整。 2.使用中文、医学术语、表述准确、语句通顺、标点正确。 3通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、可使用外文。 4.记录日期使用阿拉伯数字，时间记录用24小时制。 5.电子病历内容应按照卫生部《病历书写规范》执行。 6.使用卫生部统一制定的项目名称、格式、内容。不的擅自改变。 第十八章 电子病历书写规范 二 基本要求 7.操作人员必须有专有身份标识和识别手段。 8.对操作人员设置相应权限。 9.操作人员对本人标识使用负责。 10.完成记录并确认后系统应当显示医务人员电子签名。 11.应当设置医务人员审查、修改权限、时限。 12.实习、试用期医务人员记录的病历需经本医疗机构合法执业医务人员审、修改并电子签名确认。 13.修改病历时，电子病历系统应当身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间、修改人信息。 第十八章 电子病历书写规范 二 基本要求 14.电子病历系统应当建立患者个人信息数据库。包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码、医疗保险号码、联系电话等。 15.授予患者唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 16.具有严格的复制管理功能。同一患者相同信息可以复制，复制信息必须校队，不同患者信息不能复制。 17.满足国家信息安全等级保护制度与标准。 18.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取、毁坏电子病历。 第十八章 电子病历书写规范 二 基本要求 19.技术支持：病历质控、医疗卫生服务信息、数据统计分析、医疗保险费用审核。如医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等。 20利用电子病历系统：建立医疗质量控制体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为、提高管理水平。 第十八章 电子病历书写规范 三 电子病历基本条件 1.专门管理部门、管理人员负责电子病历系统的建设、运行和维护。 2.具有专门的信息技术、设备、设施。确保安全、稳定运行。 3，建立、健全电子病历使用相关制度、规程； 包括操作人员、系统维护、变更的管理规程，出现故障的应急预案等。 第十八章 电子病历书写规范 三 电子病历 基本条件 电子病历系统运行要求： 1.有保障电子病历数据安全的制度、措施。 2.有数据备份机制；信息系统灾备体系。落实系统故障时的应急预案。 3.确保动作病历业务的连续性。 4.对操作人员的权限实行分级管理。 5.保护患者隐私。 6.有电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 7.电子病历使用术语、编码、模板、标准数据应当符合有关规范要求。 第十八章 电子病历书写规范 四 电子病历管理 1.成立电子病历管理部门。 2.配备专职人员。 3.管理部门和专职人员：负责门诊、和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 4.电子病历系统应当保证医务人员查阅病历需要，及时提供完整呈现该患者的电子病历资料。 5..诊疗活动中产生的非文字资料如CT、磁共振、超声、心电图、录音、录像等，应当纳入电子病历系统管理，确保纳入完整，随时调阅。 6.门诊电子病历记录以接诊医生录入确认即为归档，归档后不得修改。 第十八章 电子病历书写规范 四 电子病历管理 7.住院电子病历随患者出院、经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门