病历的书写规范与评价标准讲课.ppt

出院诊断 患者出院时主治医师所做的最后诊断。 　（1）主要诊断(选择原则）：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医疗精力最 多，住院时间最长的疾病。 （2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外 的其它诊断 。 疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 诊断符合情况 符 合： 主要诊断完全相符或基本相符（存在明 显的相符或相似之处）；所列主要诊断 与相比较诊断的前三个之一相符。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不 相符合。 不肯定: 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替 诊断，因而无法做出判别的 。 抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数 。 科主任签名、医师签名（与病历内一致、体现三级）。 手术操作名称 对患者直接实施的诊断性及治疗性操作。 指手术（传统意义）及非手术操作(诊断及治疗性 操作)、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。 完整的手术操作名称：6个部分 手术部位（范围）＋术式（最基本、最核心） ＋入路 ＋特殊器械和方法 ＋目的 ＋疾病性质 （影响手术操作的编码） （规范化手术操作编码的原则） 第三部分 病历质控 （济南市中心医院住院病历质量评价标准） ( 2010年11月修订) 修订依据和原则： 1、基本上采纳了《济南市住院病历质量评价标 准》； 2、根据我院的相关规定和要求，略加补充。 住 院 病 历 内 容 分 值(100分) 书写基本原则和要求 5 入院记录 20 病程记录 首次病程记录 5 50 上级级医师查房记录 10 一般病程记录 15 围手术期记录 15 出院（死亡）相关记录 5 知情同意书 10 医嘱、辅助检查报告单、体温单 10 病案首页 5 单项否决一：乙级病历（33条） 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ； 2、各种记录的医师签名不符合要求 ； 3、病历文书缺页、少页； 4、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录） ； 5、现病史与主诉不相关、不相符； 6、体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、 胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一 项检查记录； 7、（入院记录）无初步诊断； 8、（入院记录）无医师签名； 9、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成； 10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48 小时内完成 ； 11、72小时内无副高或以上医师查房记录 ； 12、病程超过3天记录一次 ； 13、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记 录； 14、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论； 15、有抢救却无抢救记录或未在抢救结束后6小时 内完成 ； 16、无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按 时完成或交班与接班、转出与转入记录内容 雷同 ； 17、缺病重（病危）患者护理记录 ； 18、医护记录不相符； 19、无术前小结 ； 20、病情较重或手术难度较大的（中等以上）手 术，无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ； 21、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手 术者签字； 22、缺术后病程记录 ； 23、缺麻醉术前访视记录 ； 24、无麻醉记录 ； 25、缺麻醉术后访视记录； 26、缺手术安全核查记录 ； 27、缺手术清点记录 ； 28、缺出院（死亡）记录或未在规定时间内完 成 ； 29、缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完 成； 30、缺患方签名的知情同意书； 31、明显药物使用禁忌或严重违反用药原则； 32、输血血型原则错误； 33、首页主要信息未填写。 单项否决二：丙级病历（2条） 缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 增强保护意识 按《规范》规定 写自己所做的 做自己所写的 病历书写规范与评价标准 几点建议： 1.组织科室人员建立规范的病历模块。 2.书写后记录请再阅读一遍。 3.各种书面的记录请及时签字及上级医师签字。 4.每天下班前查看一下应该写的记录完成了没有。