病历的书写规范幻灯片.ppt

举例3 病例特征： 1、患者因车祸发病1小时 2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗 3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，肿胀变形，压痛明显。 4、X片提示……。 举例 患者王志军，男，42岁 讨论时间：2010年11月4日10时 记录时间： 2010年11月4日13时 主持 人：杨达平副主任医师 参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师……。 讨论意见： 病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒……。 诊断： 黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？ 胆管癌？ 胰头癌？ 胆管结石？ 进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标 目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案…… 预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。 病历的书写要求如此之多，如何把握？如何检查？如何改进呢？ 首先要认识到病历书写的重要性。 其次科主任或质控员必须对病历书写要求了如指掌，尤其是对关键环节敏感。 建立科内病历书写质量监督、考评和改进机制，如病历质量月点评制度。 科主任或质控员对病历监管的态度是最重要的。 如何检查病历呢？请按如下顺序 1、首先看诊断与鉴别诊断，依据是否充分。 2、看辅助检查与主症描述，是否漏诊与误诊。 3、在看诊疗计划和医嘱，治疗方案是否准确。 4、看主诉与现病史，描述是否到位。 5、看体格检查，描述是否清晰和完整。 6、把握关键环节，如疑难、抢救、会诊、术前、沟通等制度是否执行，记录是否准确和完整。 7、对医嘱与病程记录的一致性，看病情变化是否在病历中得到准确的反映。 8、上级医师的查房意见记录是否准确并执行。 9、医疗安全的相关制度文件是否完整，如手术安全核查、输血、沟通、签字、知情同意书等 10、医嘱、病程、封面、各种讨论记录的格式是否规范。 11、总体的病历质量评价，记录存在的不足，总结后分析原因，制定规章加以改进。 .. .. 监测生命体征 .. .. .. .. 测血压 心率 脉搏 1次/2小时 .. .. .. .. 间断吸氧 .. .. .. .. 5%葡萄糖 100ml .. .. .. .. 头孢哌酮舒巴坦针 3.0 .. .. .. .. 10%氯化钾 2ml .. .. .. .. 用法:静滴45滴/分 2/日 .. .. .. .. 生理盐水 100ml .. .. .. .. 单硝酸异山梨酯针25mg .. .. .. .. 用法:静滴 15滴/分 1次/日 .. .. .. .. 红霉素肠溶胶囊 0.125 口服 3次/日 .. .. .. .. 中医以清热利湿为法，中药水煎剂 .. .. .. .. 150ml 日三次 内服 .. .. .. .. Inj：5% Glucose 150ml .. .. .. .. 地塞米松 10mg .. .. .. .. Inj：10% Potchloride 3ml .. .. 1/11 9Am Sig：iv gtt 45gtt/min Qd 张某 李某 日 期 时 间 医 嘱 医 师 签 名 执 行 时 间 执 行 者 签 名 1/11 9Am 20%甘露醇125ml 快速静点 80点/分 每8小时一次 张某 9 10/Am 李某 .. .. 大、小便常规 .. .. .. .. .. 头颅CT、颈椎CT .. .. .. .. .. 血生化 .. .. .. .. .. 肝功能 .. .. .. .. .. 血糖血脂 .. .. .. .. .. 血沉 .. .. .. .. .. 肺炎支原体栓测 .. .. .. .. .. 血细菌培养+药敏 .. .. .. 宜 都 市 中 医 院 临 时 治 疗 单姓 名 赵某 病 室 201 床 号 1 住院号 60000 第 1 页 ①构建和谐医患关系是避免医患争议的基础 ② 充分告知是避免医患争议的有效手段 ③ 依法行医是促进医疗安全的根本保障 ④合格病历是应对医患争议的王牌 * 此处鉴别诊断的要求更高，要记录鉴别要点 * ************* * *************