病历的书写规范解读新.ppt

病历书写规范解读 徐富刚 一、住院记录书写规范 住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记录模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。 包括：一般资料、病史、体格检查、辅助检查、病历小结、诊断等六部分。 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、记录日期等。需逐项填写，不可空缺。 注意：可靠程度此书中未作要求。 病 史 主诉（chief complaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。 例如： 1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天 注意：主诉应导致第一诊断 现病史（history of present illness） 主要内容应包括： （1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状的特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经过（7）一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 既往史（past history） 是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。 主要内容包括： （1）预防接种及传染病史； （2）药物及其他过敏史； （3）手术、外伤史及输血史； 过去健康状况及疾病的系统回顾 主要内容应包括： 1）呼吸系统 2）循环系统 3）消化系统 4）泌尿系统 5）造血系统 6）内分泌系统及代谢 7）神经精神系统 8）肌肉骨骼系统 个人史、月经史、婚育史 个人史主要内容包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况等。 月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。格式如下： 初潮年龄 行经期天数 月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数 生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。 家族史 包括： （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 （3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 体格检查应当按照系统书写： 1、生命体征 2、一般状况 3、皮肤、粘膜 4、淋巴结 5、头部及其所属器官 6、颈部 7、胸部 8、血管 9、腹部 10、肛门及外生殖器 11、脊柱及四肢 12、神经系统 13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科等专科需写“外科检查”、“妇科检查”……。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见专科检查”。 辅助检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。 病历小结 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 诊 断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？” 临床初步诊断：初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 临床确定诊