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护理体格检查 7D 团结一心 组 教学内容 护理体查的定义、方法与原则 护理体查前的准备 护理体查的内容及注意事项（重点） 定义 护士运用自己的感官，并借助于一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。 方法与原则 检查方法：视、触、扣、听 顺序：上→下，左→右， 前→后 原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生 病 案 王红，女，56岁。因“活动后胸闷、气喘三年，加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中-重度狭窄。 护理体查前的准备 护理自身人员的准备：仪表、站位、做好解释工作等 用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液 环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私 病人准备：体位、大小便等 护理体查的内容 生命体征检查 体温的测量：腋测法 擦干腋窝汗液 体温表置腋窝深处，上臂夹紧 10分钟后读数 注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次） 生命体征检查 脉搏的测量：桡动脉最常用 脉搏：60～100次/分 脉率：规则、不规则、强弱 测量时间：30秒 注意：动静脉瘘、偏瘫患者 我科心脏病人要求测量四肢动脉搏动。 生命体征检查 呼吸的测量：观察胸廓起伏 频率：16-20次/分 节律 深、浅 测量时间：30秒 注意：昏迷患者 生命体征检查 血压的测量：肱动脉 安静状态下测量 “三点”成一线 袖带位置：肘关节上2-3cm 袖带松紧度：可插入1-2个手指 听诊器置肘窝肱动脉上 生命体征检查 血压的测量： 注意： 1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟； 2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者 3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者 4、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压 搭桥患者取血管的肢体不可测血压 头面部检查 面容、面色、神志 头颅：大小、形状、活动 头发 头面部检查 眼： 眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍 结膜：有无出血、苍白、出血点 巩膜：有无黄染 角膜：透明度、有无白斑、云翳 头面部检查 眼： 瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、 调节辐辏反射（注意固定头部） 眼球：有无下陷、突出，眼球运动 头面部检查 耳： 乳突：有无红肿、压痛 耳廓有无畸形、分泌物 外耳道有无红肿堵塞 头面部检查 鼻： 外形：有无改变 鼻腔： 中隔：有无偏曲 粘膜：有无肿胀、充血、分泌物 头面部检查 口： 口唇：颜色、完整性 牙齿：有无缺齿、义齿 牙龈：有无肿胀、红肿、出血 舌头：颜色、舌苔、有无偏斜 口腔粘膜：有无出血、溃疡 头面部检查 咽和扁桃体 有无红肿、充血、分泌物和滤泡 扁桃体增大分度： Ⅰ度咽腭弓 Ⅱ度咽腭弓 Ⅲ度≥咽后壁中线 淋巴结检查 顺序：耳前→耳后→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝 颈部检查 血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？ 气管的位置：是否居中 甲状腺的检查：视、触、听 胸部体查 乳房体查 视诊：大小、对称性 触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针 肺部体查 视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化 肺部体查 触诊： 语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感 肺部体查 叩诊： 1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。 2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。 肺部体查 听诊： 前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共12个部位 后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共12个部位 心脏体查 视诊：心前区有无隆起、饱满 触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音 心脏体查 叩诊： 左界：心尖搏动旁开2—3cm，叩至第二肋间 右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间 浊音处作标志，观察心脏大小及形状 腹部体查 肠鸣音： 部位：右下腹或脐周 频率：3-5次/分 腹部体查 腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏） 液 波 震 颤 肝脏及胆囊触诊 腹部体查 正常：大部分区域均为鼓音 移动性浊音：腹水超过1000ml时 四肢、步态检查、神经反射 皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、 对称—近侧，上—下，內—外。 1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）——正常：红润 2） 皮疹（皮疹加压褪色） 3） 出血点（皮下出血）直径2mm，加压不退色； 直径3~5mm，紫癜；