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七、护理记录单的填写方法 6、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。 5、意识：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 7、瞳孔：描述大小：左*右； 对光反射：灵敏、迟钝、消失； 不一致：左/右 灵敏/迟钝/消失 七、护理记录单的填写方法 8、静脉置管： 穿刺部位有无异常、 敷贴情况、 导管外露长度、 在位、通畅与否。 七、护理记录单的填写方法 9、吸氧栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填单位，在病情观察及措施栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 注意管道标示 10、管路护理栏：深静脉置管、浅静脉置管、留置尿管、留置胃管、胸腔闭式引流管、其他。 11、皮肤情况栏：压疮、出血点、破损、水肿、其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。 七、护理记录单的填写方法 12、出入量栏： 入量项目： 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输注的营养液 七、护理记录单的填写方法 出量项目： 患者的排泄（大小便）量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量 各种引流量等 * 必要时在病情观察及措施栏内写明其颜色及性状。 七、护理记录单的填写方法 出入量总结： 出入液量应当每12h由晚班护士于19时在护理记录单上总结一次，每24h由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次 将总量记录在体温单前一日相应的栏目内 灌肠液、膀胱冲洗液不算入出入量 液体以毫升（ml）为单位记录 13、预留的空格栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。 七、护理记录单的填写方法 14、病情观察及措施栏： ①记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。 ③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 15、护士签名栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。 七、护理记录单的填写方法 病情变化随时记录： 根据医嘱：监测生命体征 临时给药 操作治疗 输血 患者出现不适主诉症状 专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情 体征出现明显改变 术后发热、出血、引流液异常 七、护理记录单的填写方法 首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项 输血护理观察记录体现三个点的内容 1、输血开始是：输血开始时间及输血品种、输血量 2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应 3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应 主讲人：X X X 节约护士书写时间 提高基础护理质量 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 四、护理记录单的适用范围 ①病重、病危的患者 ②病情发生变化需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他情况的患者 ③大中手术后或采用 全麻、硬膜外麻醉的小手术患者 五、护理记录单记录内容 六、护理记录单记录频次 危重患者每班至少记录1次 一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次 二、三级护理：患者每周至少记录1次 病人病情变化随时记录 护理记录频次≠护理等级 七、护理记录单的填写方法 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。