相关护理文书书写规范及要求.ppt

患者如果有药物过敏史，应在体温单首 页相应栏目填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。 体重、BP、出入量等的记录 用蓝笔记录体重、BP、出入量 出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应栏目内 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量 并记录，每周至少1次。 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示” 2000 2200 1500 1300 青霉素 大便（次） 1 0 1 0 2/E 1 ※ 尿量（ml） 1200 1000 900 800 1100 1000 1200 入水量（ml） 500 1200 1500 2000 2500 2000 1500 血压（mmHg) 130/80 128/86 120/90 134/92 126/88 120/80 130/84 体重（kg） 60 身高（cm） 170 药物过敏 青霉素（+） 普鲁卡因 （—） 其它 其它内容完整版 第1页 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后或产后天数：手术次日为第1日开始计数，，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为1/2，再填至14日止。第三次手术以此类推。 新入院患者每天测量3次体温，危重、手术后患者每日测4次体温，连续3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次，正常后连续测量3天。一般体温正常的患者每天测量体温2次。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。 如“入院于九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 ④体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一不超过2小格的蓝箭头表示，并与相邻温度相连 人工冬眠的体温绘制，在35℃线处用蓝笔画一不超过2小格箭头表示，并与相邻温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 ⑤物理降温30分钟后、测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示 ⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用蓝黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线。 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，心率用红“○”，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红直线填满。 使用人工心脏起搏器的病人，心率以红“H”表示，相邻心率以红直线相连。 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑色水笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 ③人工辅助呼吸的患者呼吸用蓝“R”表示并记录次数。 ④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 ①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”“平车”。 入量、出量：①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录 大便：①单位：次/日。②记录频次：将24小时大便次