相关护理文书的书写规范及内涵.ppt

一、《病历书写基本规范》 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 一、《病历书写基本规范》 第二十二条（二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名。 记录时间应当具体到分钟。 二、《电子病历基本规范（试行）》 卫生部2010年4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 二、《电子病历基本规范（试行）》 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 《侵权责任法》 中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错， 行为人不能证明自己没有过错的， 应当承担侵权责任。 举证倒置！ 《侵权责任法》 第五十八条?患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机 构有过错： ????（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定； ????（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； ????（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《侵权责任法》 ★医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历 等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。 《侵权责任法》 司法人员关注的是： 病历被修改 还是被篡改？ 《侵权责任法》 ●对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。 怎样书写护理文书 护理文书书写的基本要求 ●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 护理文书书写规范的基本要求 ●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑水笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红色水笔注明过敏药物的名称。 护理文书书写规范的基本要求 护理记录书写的原则： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 ⒈