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护理文书质量分析 护理文书中存在问题 护理评估单 体位与病情不相符 饮食与实际病情不相符 护理体检内容未与主诉相一致 药物依赖不明确 阳性资料缺乏与疾病诊断紧密结合 无实验室数据 无检查结果 无主诉 出院指导 无患者签名 饮食与病情不相符：外科病人应普食 活动与休息过于简单：“劳逸结合，预防感冒” 服用药物无记录：记录特殊用药记录 无我科特殊交代 带管病人无拨管时间交待 服用免疫抑制剂病人无相关交待 肾活检病人、肾囊肿病人穿剌后1周内避免活动过度 护理记录 体温记录 发热病人体温应在处置后30分钟有记录 用药后无效果观察记录 降温后无出汗及其他不适记录 血培养后无结果记录 未记录入电脑 呼吸记录 呼吸困难时，常常是正常呼吸，未真实数 吸氧病人无紫绀情况记录 无吸氧前后脉搏和呼吸的改善情况记录 血压记录 前后血压相差甚远 病情小结中无口服降压药与血压关系记录 血压低时无观察处置记录 血压值异常时无交待和观察记录 血液透析相关记录 无超滤量记录 无相关发症：出血、血压变化等 CRRT：无超滤量记录，每天应有相应的记录量 腹膜透析相关记录 无超滤量记录：病情总结中要记录、每天病情记录中要记录 无放出透析液性质记录 无腹透管相关情况记录 手术病人 术前灌肠后无排泄情况记录 医嘱是清洁灌肠，实际上是通便而已，未达到清洁灌肠的目的。 无手术室接的时间 无回科时间 管道情况交待不清楚 三天后有管道者无记录,无引流液量及性状交代 胃肠道功能恢复情况未记录 术后恢复情况描述欠缺 术后病人医嘱 术前医嘱未停止 术后医嘱未护理常规 麻醉护理常规未停止 饮食医嘱未及时修改 出院病人：无病人离院时间 更改护理级别和病情 无相关病情记录说明为什么要改，尤其是改二级为一级，改病重为病危等，不能起到提示作用。 例：ID9897550，因肾活检第一天出现血尿，HB由137G/L降到87G/L，医嘱改二级为一级，但记录仅有“血象提示HB是……医嘱改一级护理”，也未说明为何要查HB，无提示下一班要注意的内容。接下来第二天也无相关血尿情况记录。 信息来源：询问病人及查看医生记录。 描述不准确 呼之能应,不能回答问题 呼之不应病人应交代瞳孔大小、对光反射、是否等大等圆 全身抖动 病人抽搐时应交代意识状况、抽搐部位、持续时间、有无牙关紧闭、口吐白沫、眼球固定等 病人苏醒 记录不及时 危重患者大小便 当班尿量未及时记录，特别是中班，名称不统一，有的记录小便，有的记录尿量。有的危重病人多天没有大便次数，是否真实（除手术病人外，三天没有大便者应做处理） 与病情密切相关的异常表现与检查 肾移植肺部感染入院，患者除体温高、呼吸快肺部感染表现，无血常规、胸片、咳嗽、咳痰记录 缺乏专科特点 入院时记录 使用细胞毒药物、环孢素、激素治疗无记录 连续性差 特别皮肤异常 护理计划单 内容与记录不符 更改不及时 格式不正确 无带教老师签字 同学写了无老师签名 无执照：一般情况不写记录或必须由主班护士签名。平常由书写者负责，特护时由主班负责。 质控措施 记录责任到人 成立护理文书质控小组：鄢春艳、郑小玲、李小维、王殿珍 职责：检查记录护理文书中的问题、定期进行总结分析、召开护理文书质量分析会 制定护理计划模板 制定健康教育模板 病人安全护理 针对指出安全问题，提醒各班注意 记录在护理记录单中，如患者年高，要记录“已给患者和家属交待要防止摔伤……” * 烫伤 热水袋、烤灯 肢体缺血、损伤 不适当的身体约束 火灾 吸烟 轻生 预感性悲哀 轻生 家人关心少：缺乏生活信心 过激言行 突发事件刺激：精神异常 轻生 情绪低落、忧郁症 摔伤 肢体活动受限：步态不稳　 突发心跳呼吸停止 疾病：心力衰竭、冠心病 摔伤 神经功能受损：中风、痴呆 低血压、低血糖、摔伤 药物不良反应：降压药、降糖药、镇静剂 摔伤 视力下降：视物不清　　失明　　 坠床 意识不清 可能伤害 不安全因素 病人安全评估 *