相关护理文件的书写.ppt

出入量记录内容和要求 楣栏填写齐全 日间7时至19时用蓝笔记录，19：00小结1次；在19:00下画一直线，下面写小结：入XXml，出XXml； 夜间19时至次晨7时用红笔记录，7:00总结1次；在7:00下画一直线，下面写总结：入XXml，出XXml； 总结的入、出量记录在体温单上；不满24h不在体温单上记录 1. 楣栏项目填写完整、清晰、无漏项； 时间记录准确； 记录与病情相符，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性； 记录频次符合要求 、内容客观、真实、完整； 记录体现专科护理特点； 与医生记录相符。 护理记录书写基本要求 护理记录书写频次 新入：首次记录、入院评估须于入院8h内完 成，出院指导于出院前完成 手术：术前1天、手术当日记录；大手术记录 3天，小手术记1天 病危：班班记录； 病重：每日至少1次； 一般：发生病情变化随时记录 护理措施：做什么、记什么 （针对病人所做的实际护理活动；原则上只要有护理措施就应有护理评价） 病情观察：看到什么、到什么、记什么 （患者或家属主诉的患者的不适；观察到、检查到的患者的病情变化） 护患沟通与健康指导 执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容） 护理记录的重点   护理记录常见问题 1.护理记录不规范 内容不完整：有漏项 记录不准确、与医生或者其他记录不一致：年龄、性别、主诉、诊断（左右）、阳性体征 记录时间不及时：首次8h完成 频次不符合要求：手术、病危 错别字、漏字、标点符号不规范 代签名 2.缺乏连续性、及时性、完整性? 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 前面未记录，后面突然出现，如压疮。 出现病情变化未及时准确记录。 光做事不记录 没有记录就等于没做！！ 3.记录语言不准确或表述不清楚 患者神志不清？ 使用无法衡量，模棱两可的语言，如：引流量多、血压高、尚可等语言描述； 涂改过多。尤其是关键词句或重要数字，给人的印象与可信度？一旦发生纠纷？ 4.语言表述不恰当 易引起纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。 “患者未诉不适”=“患者诉无不适” 患者要求回家，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 5.无重点、无意义，缺乏专科化? 危重患者班班记：“生命体征平稳，持续低流量氧气吸入...... ” 应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现专科性 因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者突然出现嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况 6.医护记录不相符，或记录单互相矛盾 与其他护理文书记录不符，如体温单 “卧床”，护理记录中“活动自如”； 前后不一致：肢体运动消失，后面正常； 记录患者吸氧，无此医嘱； 医嘱禁食，记录指导患者进食..... 医护记录不一致：死亡时间； 医嘱开具时间与护士执行时间相差大。 7.主观与客观混淆不清 生命体征正常、血压偏高、发热等属主观描述，应写血压等的具体数值； “患者精神异常”，这是主观判断，应记录病人的异常表现； 病人的主观感受，必须注明“患者主诉…” 病情好转（用具体症状、体征说明） 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不想输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 7.主观与客观混淆不清 8.编造记录内容 主要是责任心不强，未观察病人自行记录。例： （1）一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。 而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。 （2）小夜已把大夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。 9.通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到 的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给 处置”的字样。 举例： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。 10.告知患者或家属自己做的操作如何记？ (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （√）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（×）嘱患者家