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脑一科 张 媛 前 言 全身体格检查是护士必备 的临床技能，要求检查环境，温度 适宜，检查内容全面，检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注意保护受检者的隐私。通过本节体格检查的示范，帮助大家掌握全身体格检查的内容，方法和顺序。 护理程序 是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。 包括五个步骤——评估、诊断、计划、实施和评价。 护理查体就是评估阶段的重要内容。 护理查体 是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。 护理查体与医疗查体的区别 例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查，但这并不是说护士不应该学习全面的身体评估技巧。总之，护士所做的身体评估应以护理为重点。 护理查体的准备 1.物品准备 体温计、血压计、 手电筒、压舌 板、听诊器以 及记录用纸、 笔等。 护理查体的准备 2.环境准备——环境应安静、温 度适宜、光线充足，必要时使用屏风 遮挡。 3.病人准备——检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。 4.护士操作前必须在患者面前洗手或消毒手.(发放口服药) 护理查体方法（一） 视诊：是最基本的检查方法之一， 既用视觉来观察患者全身和局部状 态的检查方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察, 特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等）。 护理查体方法 内容：可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（压疮病人） 护理查体方法（二） 听诊：是用听觉听取患者身体各 个部分发出的声音，分析判断不同声音 所代表的不同含义。 方法: 用耳或听诊器。 内容：如听到患者咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调、发生持续的时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。（鼻饲病人） 护理查体方法（三） 触诊：是通过手的感觉来感知患 者身体某部位有无异常的检查方法。 方法：浅部触诊法、深部触诊法。 内容：如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。（乳腺肿物） 护理查体方法（四） 叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及量等（膀胱区） 护理查体方法（五） 嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。 方法:用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。 内容：患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔护理） 护理查体的内容 （一）生命体征的检查：体温、 脉搏、呼吸、血压。 体温:常用腋温法,正常值:36-37℃。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。 脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。 护理查体的内容 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 血压：正常成人安静状态下收缩压为90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg。 护理查体的内容 （二）一般状态检查： 1、发育与体型：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断 。体型 : 匀称型(正力型)、瘦长型(无力型)、矮胖型(超力型)。 2、饮食与营养：评估病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断。测体重是临床常用的检查方法之一。  护理查体的内容 3、姿势：躯干端正，肢体活动灵活适度。如疲劳、情绪低落可出现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛则捧腹而行。 4、表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁等。 5、体位：