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十 五 项 核 心 制 度 一、护士注册、执业管理制度： （一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： １、护士首次注册每年一次： （１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （２）参加全国护士执业考试成绩合格者。 （３）工作满１年，工作表现好，年度考核合格者。 ２、护士再注册每两年一次： （１）从事护理工作的注册护理人员。 （２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。 （３）年度考核及继续教育学分格格者。 （六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度 （一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 （四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五）检查护理质量标准落实情况，并有记录。 1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≧90%。 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≧90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≧90%。 6、坚持对护理人员进行三基、三严培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 （七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。 （八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 （九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 （二）服药、注射、输液查对制度： 1、服药、注射、处置前必须严格执行三查七对一注意。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。 如何理解七对 01床 刘美丽 5% G.S 100ml iv by drip QD 2.备药前要检查如下内容： 药品质量 药品有效期：标签不清楚不使用 新使用的药品查询药品说明书 查药品配伍禁忌 查是否需要药品过敏试验 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量、并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 6、麻醉药品的使用 ①要保留空安瓿 ②在毒、麻药品登记本详细登记并签名 ③提醒当班医生开麻醉处方 ④麻醉钥匙随身携带 案 例： 2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区，使用过期“肌酐葡萄糖注射液”为17名患儿静脉点滴 处 理： 吊销当班护士3人的执业证书 市卫生局通过媒体向患者和家属及社会各界公开道歉 市卫生局向省卫生厅做出书面检查 免去医院院长/主管医疗副院长/护理部主任/责任科室主任/护士长5人行政职务 2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行三查八对，确定无误后进行输血，并两人签名。 3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 案例： 西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件 患者梁某2009年12月30日行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应。经医院全力救治，患者脱离危险。 经调查:事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，由于责任心不强，未严格执行