相关护理电子病历书写要求及各科室模板.ppt

总则 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。 浙江省护理质控中心二0一0年底根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求制定了《浙江省护理病历书写基本规范》。 基本书写要求： 结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30分钟。 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。 护理文书主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 体温单 眉栏无遗漏。 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。 体温单： 1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 （“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示”） 体温单： 2. 40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单 3. 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 体温单： 脉搏： 脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“○”。 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 体温单 出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 体温单： 大便：灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。 体温单 空格栏：过敏史 医嘱单。 注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 医嘱单 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。 交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。） 由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。 护理记录单 记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。 护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。 护理记录的主要内容 1.客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况。 2.护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 3.效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变化。 如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入bid，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。 关于护理记录频次的问题 强调三个随时： 有问题随时记录； 病情变化随时记录； 特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。 护理记录中常见问题 1. 医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。 2.出入量不准确或计算有误。 3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) 首次护理记录模板 首次护理记录模板 危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。 术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。 出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。 妇科