相关护理病历书写规范.ppt

手术安全核查记录 二、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学 指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内 容及起始、停止时间应当由执业医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，下达时间具体到分钟。 二、医嘱单 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔标注“取消”字样并签名。 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 1．长期医嘱 （1）有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 （2）长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 1．长期医嘱 （3）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。 （4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。 2．临时医嘱 （1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 （2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。 （3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 二、医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 二、医嘱单 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（＋），阴性用蓝笔划（－）表示。 三、医嘱执行单 （一）、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。 （二）、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。 （三）、医嘱停止（包括手术、出院）时：用红笔写明停止、手术、出院和时间并签名。 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，并签全名。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。护士每天执行的给药单、输液单、治疗单等不归入病历，由各科室保存一年。 三、医嘱执行单 四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，并根据相应专科的护理特点书写，简化、实用。项目包括患者科别、姓名、床号、住院病历号、诊断、记录日期和时间、记录内容、护士签名、页码等。 四、护理记录单 护理记录应真实、客观、连续、医学术语规范，反应动态变化，体现专科特点。记录的内容应与病情（包括生命体征）、医嘱、护理常规、护理级别相符合，特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血及护理措施、效果等有记录。 四、护理记录单 （一）总体要求 1、入院病人应进行护理评估，若病 危、病重、有护理阳性体征、安全隐 患，应有记录，记录应在当班内完成。 2、入院时间和记录时间不能是同一 时间，记录时间应晚于入院时间。首次 记录应在2小时内完成。 四、护理记录单 （一）总体要求 3、入院时的生命体征，记录在体温单 上，如记录时间距离测量时间在30分钟以 内，可写在记录时间行，如大于30分钟则 记录生命体征的时间为具体测量的时间。 四、护理记录单 （一）总体要求 4、入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。 四、护理记录单 （一）总体要求 　　5．病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。 　　6．病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。 四、护理记录单 （一）总体要求 7．病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，若仍拒绝翻身，则请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。 危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及