相关护理评估与病情突变.ppt

护理评估时从医学基础课程过渡到临床护理课程的一门重要课程，在学习中要体现以人为中心的护理理念，处处关心体贴患者，建立良好的护患关系，不但要手机主客观资料的基本理论知识，还要通过训练牢固掌握各种基本技能、技巧和培养临床思维方法，以提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。 会说：交流与沟通 会查：身体评估 会写：护理评估记录 会看：辅助检查的护理技术 护士运用感官收集健康信息的方法。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经验密切相关。 正式交谈和非正式交谈 收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检由医师去做。 查阅病人的医疗病历、护理病历及辅助检查结果。 护理评估与病情观察 护理评估：护士通过自己的感观和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方式、心理测量等技术对患者进行细致观察和交流以及系统检查找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境、精神等整体状态的一种护理评估方法。 会说 会写 会查 会看 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；即：一般患者入院评估单、危重患者评估单，坠床/跌倒评估单、压疮评估单。 初次评估 责任护士至少每班对危重患者、围手术期患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。 再次评估 评估资料类型 1、主观资料：病人主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如：“我感觉烦闷”我头疼的睡不着觉等。 2、客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如体温39度，心率90次/分，右下肢挫伤3cmx5cm等。 责任护士在进行各项操作前后。病情发生变化时、判断患者对药物、治疗及护理的反应、创伤性检查、镇静/麻醉前后…… 适时评估 评估方法 系统观察 护理体查 交谈 查阅 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 病情突变 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃” 生命八征 观 项 察 尿 量 U urine 皮肤粘膜 skin membrane 瞳 孔 A apple of ones eye 神 志 C consciousness 血 压 BP blood pressure 呼 吸 R respiration 体 温 T temperature 脉 搏 P pulse 目目 目 体温（body temperature） 正常范围 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？ 脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置 血压（Blood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 神志 正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 护理评估时从医学基础课程过渡到临床护理课程的一门重要课程，在学习中要体现以人为中心的护理理念，处处关心体贴患者，建立良好的护患关系，不但要手机主客观资料的基本理论知识，还要通过训练牢固掌握各种基本技能、技巧和培养临床思维方法，以提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。 会说：交流与沟通 会查：身体评估 会写：护理评估记录 会看：辅助检查的护理技术 护士运用感官收集健康信息的方法。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经