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病例与处方书写规范  病例 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断 治疗及其转归的全过程，反映了医院管理、医疗质 量和业务水平。病历还是举证的法律书证，是判定责 任的重要证据。 病例的书写基本要求 笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历） 内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。 签名：修改应在72小时完成 门诊病历即时完成，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写，住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟24小时内完成。 门诊病例 初诊 主诉：主要症状、部位及持续时间 （主诉须导致第一诊断，一般少于20个字，症状 在前时间在后） 现病史：包括本次患病的起病日期、主要症状及诊疗情况，有鉴别诊断意义的阴性症状。简要叙述与本次疾病有关的过去史，个人史，家族史（不需列题）  体检：全面扼要，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。 辅助检查：如有应加以记录。 初步诊断：写在右侧，如诊断暂不明确，可在病名后加“？” 处理措施：处方 治疗方法 进一步检查措施和建议 休息方式及时限 医师签名：全名，清晰 2）复诊 3. 住院病历 处方的书写 1、一般项目书写完整 2、两行全量书写法 第一行为药品名称、剂型、规格、数量和总量 第二行为用法，包括剂量、给药途径、给药时间及数量、特别嘱咐等 3、处方量有一定限制 4、专用处方按有关规定执行 5、医师签名要全 6、处方常用缩写： a.c a.m bid gtt i.h i.m. P.m p.c p.o p.r.n qd qh q4h q6h qid qm qn sig tid 思考题 1.主诉应包括 、 和 。应能导致 诊断。 2.门诊病历应 完成，急诊病历在 或 及时书写。 3.门诊病历的处理措施包括 、 、 和 。 4.规范的处方应采用 书写法，第一行包括 、 、 、 和 。第二行包括 、 、 及 ；特别医嘱等。 练习1 王大伯，男，63岁，江苏张家港市人，汉族。十年来反复咳嗽、咳痰、气喘，于寒冷季节严重，每年持续1～2个月，近3～4年常年时有咳喘。一周前受凉后咳喘得更严重，痰多，黄白色，不易咳出，发热，不能平卧，饭量减少，大小便正常。在村卫生室输液治疗（具体用什么药说不清楚）后自感无明显好转，今天来我院治疗。门诊医生给他化验血常规、白细胞13.1×109/L，中性粒细胞0.81。胸透提示慢性支气管炎急性发作、肺气肿。现已收住院。 主诉： 1、反复咳喘十年，加重3～4年，再发一周 2、反复咳喘十年，加重一周 练习2 张大妈，女，71岁，住张家港市杨舍镇万红一村。最近患上呼吸道感染，需开下列药： 头孢拉定48片（0.25克），感冒清24片，巴米尔10片（0.5克）。 ?：头孢拉定片 0.25×48# sig 2#tid 感冒清 24# sig 2#tid 巴米尔（阿司匹林泡腾片） 0.5×10# sig 1#prn * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *