神经内科病人护理和查房.ppt

神经内科护理查房 亳州市人民医院 陈敏 三、发病机制 确切的发病机制仍不清楚，目前认为与长期高血压导致脑内小动脉坏死或者病变有关，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或者动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织，形成血肿。另外，高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血融合成片，形成较大量出血。血肿周围脑组织受压肿胀，颅内压增高，造成脑组织移位，严重时可形成脑疝。 GCS昏迷计分 睁眼反应 ? ? 记分 ? 语言反应 ? 记分 ? 动作反应 ? ? ? 记分 ? ? ? 正常睁眼 ? ? ? 4 ? ? 回答正常 ? ? 5 ? ? 遵嘱动作 ? ? ? ? 6呼唤睁眼 ? ? ? 3 ? ? 回答错误 ? ? 4 ? ? 定位动作 ? ? ? ? 5刺痛睁眼 ? ? ? 2 ? ? 词语不清 ? ? 3 ? ? 肢体回缩 ? ? ? ? 4无反应 ? ? ? 1 ? ? 只能发音 ? ? 2 ? ? 刺痛肢屈? ? ? ? 3? ?  不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 瘫痪程度 0级 完全瘫痪 1级 肌肉有收缩但无肢体运动 2级 肢体能在床面运动，但不能对抗地心引力 3级 肢体可对抗地心引力，但不能对抗外来阻力 4级 能够对抗外来阻力，但肌力较弱 5级 正常肌力 八、实验室及其他检查 1、头颅CT 是临床意思脑出血的首选检查 2、头颅MRI 敏感性高对急性期脑干出血的诊断价值高，病程4-5周后仍可区别陈旧性脑出血和脑梗死，更易发现脑血管畸形，及肿瘤等出血的原因。 3、脑脊液检查 4、血液检查 九、护理诊断 1、意识障碍 2、自理能力缺陷 3、潜在并发症 （1）脑疝 （2）上消化道出血 （3）脑疝 （4）便秘 （5）坠积性肺炎 （6）压疮 （二）保持呼吸道通畅 1、及时清除口腔分泌物和吸痰，以防误吸，定时翻身拍背，做好口腔护理。 2、对昏迷较深患者，放置口咽通气管，防止舌后坠造成窒息。 3、备好抢救物品，必要时配合医生进行气管切开和气管插管，并做好术后护理。 （三）病情监护 1、密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压变化及时判断患者有无病情加重及并发症的发生 2、患者意识呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血；当出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大，为脑疝的先兆症状。 3、如患者迅速出现持续高热，常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给与物理降温，并予氧气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性 4、鼻饲前抽吸胃液，观察颜色变化，及时发现上消化道出血的情况。 （四）用药护理 1、应用甘露醇及甘油果糖时，注意滴速，密切观察输注部位有无外渗，发现外渗，及时处理。 2、降压药及其他口服药详细指导，耐心解答，避免误服。 （五）促进肢体功能恢复 急性期卧床休息，定时翻身，肢体处于功能位。病情稳定后，及早开始康复锻炼，对瘫痪肢体关节进行按摩和被动运动，防止肢体废用性萎缩。 （六）心理护理 建立良好的护患关系，调整患者心理状态，及时了解家属对治疗的态度，耐心解答患者家属的问题，鼓舞和激励患者，对情绪抑郁者及时进行心理社会支持和药物治疗，注意患者在住院期间的安全。 （七）健康教育 1、向患者及家属介绍本病的知识，告知有再发的可能，应避免情绪激动、便秘等因素，积极治疗高血压、心脏病糖尿病等原发病。 2、矫正不良的生活方式，饮食宜清淡，摄取低盐低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜水果，戒烟酒。 3、坚持测量血压，并告知其重要性。 4、告知患者家属脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊 。 病例分析： 患者 翟红民 ，男，58y，因发现右侧肢体活动不灵两天余入院，来时查体，T：39℃，P：78次/分，R：21次/分，BP：220/120，GCS评分12分，CT示：左侧基底节区出血，量约15ml，血常规检查提示外周血白细胞升高，拟“脑出血”，高血压三级（极高危），收住我科。 护理查体 患者无明显诱因下出现右侧肢体活动不便，伴有头晕、口角流涎、及小便失禁、无昏迷、无肢体抽搐，患者来时嗜睡，呼之能醒、言语欠清晰，查体尚能合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力三级，左侧肢体肌力