神经内科相关护理临床路径与标准化书写.ppt

皮肤情况记录 出院带管情况 疾病宣教知识 用药知识宣教 * 神经内科23区 天数 宣教内容 分值 实得分 执行者 护理措施 分值 实得分 执行者 住院第一天 1.入院宣教，介绍病区环境，规章制度 5 　 　 1.准备床单元及协助三短六洁整理 5 　 　 　 2.介绍床位医生护士及查房时间 2 　 　 2.通知医生，监测生命体征，据病情一、二级护理 2 　 　 　 3.介绍各种检查的目的和配合方法 5 　 　 3.告知明空腹血，完成各项检查 5 　 　 　 4.做好入院评估 3 　 　 4.完成入院首次护理记录 3 　 　 　 　 5 　 　 5.遵医嘱使用脱水降颅压药物，生命体征及出血的观察 5 　 　 　 6.药物宣教 5 　 　 6.跌倒，压疮，吞咽评估 5 　 　 　 7.饮食、休息指导 5 　 　 7. 遵医嘱用药 5 　 　 　 8.正确留取大小便标本 5 　 　 8. 良肢位摆放 5 　 　 　 9.空腹检查告知 5 　 　 9. 食堂订餐，卧床休息，生活部分补偿 5 　 　 　 10. 必要时吸氧 　 　 　 10. .评估吸氧注意事项掌握 　 　 　 患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，语言，肌力等） 患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护） 用药情况 常规用药：脱水降颅压，脑保护 特殊用药：降压（微泵）等 护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分） 脑出血护理措施：卧位，二便要求，情绪，探陪等） 相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等） 患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”04-10入院,头颅CT示：左侧基底节区脑出血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等大圆0.25cm，对光反应灵敏，口齿含糊，答题切，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3级。首次血压188/112mmHg。 患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重，脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。 患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。 患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患者及家属能掌握。 遵医嘱加用NS 50ml+亚宁定100mg 6ml/h微泵维持控制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。 天数 宣教内容 分值 实得分 执行者 护理措施 分值 实得分 执行者 住院第2~7天 1.指导翻身拍背 5 1. 及时巡视病房，发现异常汇报医生 5 2.用药指导 5 2. 了解全身情况，告知检查及化验结果 5 3.病情观察，各项检查结果 3. 限制探视，防止交叉感染 5 4.活动指导 5 4.并发症护理 5.戒烟、戒酒、建议和教育 3 5.协助功能锻炼 3 6.康复指导 5 6.协助部分生活护理 5 病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重，恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等） 检查，检验的阳性结果(进展的头颅CT结果，检验的阳性结果，及时评价至正常） 并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等） 康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼等） 04-11患者查血电解质k+ 3.0mmol/l， 04-12患者3日未解大便，辅以腹部顺时针按摩 04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，复查血钾3.4mmol/l。 04-15患者解大便2次。 04-10 患者今查血电解质示K+3.0mmol/l，遵医嘱予以10%KCL30ml分次口服，嘱其多进食富钾食物，能配合。 04-12 患者3日未解大便，能知晓保持大便通畅的重要性，辅以腹部顺时针按摩的方法。 04-14 患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，开塞露肛塞，药物知识患者及家属能掌握。 04-14 患者今复查血电解质示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，药物知识患者能掌握，能配合进食富钾食物。 04-15 患者今解大便2次。 天数 宣教内容 分值 实得分 执行者 护理措施 分值 实得分 执行者 出院前8-14天 1.病情观察，观察疗效、药物作用、副作用 5 1.及时巡视病房，发现异常汇报医生 5 2.复查CT 5 2.关注检查结果，及时告知患者 5 3.恢复期生活和心理护理 5 3.关注心理、饮食、睡眠、排便情况 5 4.出院准备指导 5 4.发放出院指导一份 5 病情变化及时书写 检查，检验的阳性结果 康复锻炼情况 各护理风险的动态评分及记录 04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l 04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力