神经系统监测及相关护理.ppt

脑疝：由于颅内压增高，部分脑组织被挤，嵌入颅腔裂隙或孔道，形成脑疝，临床据脑疝发生部位及移位组织的不同可分为： 1、小脑幕裂孔疝（颞叶疝）：临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称（病侧逐渐扩大），光反应迟钝或消失，病变对侧肢体运动障碍，出现病理反射等，多见于幕上的肿瘤。 2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：表现为后枕部疼痛，颈项强直或强迫体位，频繁呕吐，肌张力减低，四肢呈弛缓性瘫痪，呼吸和循环障碍，多见于幕下肿瘤。 （二）监测： 意识：意识改变是颅脑疾患最常见的体征之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷-清醒-再昏迷，即有中间清醒期，是硬膜外血肿的有力证据。 瞳孔、肢体运动及生命体征观察：瞳孔的观察，在神经外科有特殊的定位意义。幕上肿瘤病人病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝、消失，警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动障碍。呼吸及循环系统障碍在后期出现。枕骨大孔疝时，延髓生命中枢受急性压迫，首先出现呼吸、循环系统的障碍，后出现意识瞳孔的改变，表现为呼吸先缓慢，很快出现潮式呼吸，乃至呼吸停止。同时出现昏迷，双侧瞳孔缩小，随既即散大，脉快而弱，血压下降。 去骨瓣减压：通过减压窗了解颅内压力情况，减压窗塌陷说明颅压不高，若减压窗膨出、发硬，说明压力高， 需行减压。 （三）抢救配合：颅内压增高病人宜在早期治疗，发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。一旦发生脑疝，抢救需同心协力，争分夺秒。 颞叶疝时，静脉快速滴注20%甘露醇250ml加上地塞米松5mg，要求20分钟内滴完，可迅速提高血浆胶体渗透压，降低颅内压的作用快，维持时间长，以后视病情每4-6小时重复滴注。 枕骨大孔疝，呼吸突然停止可立即行经眶脑室穿刺术，挽救生命，量行气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，及静脉滴注20%甘露醇250ml应用呼吸兴奋剂。 二、 脑干损伤 1、意识障碍：伤后即昏迷。 2、瞳孔及眼球活动：可反映脑干受损的部位。脑疝发展期：可造成脑干移位和对侧动眼神经受压，致使双侧瞳孔散大，对光反应消失。桥脑出血，由于破坏了双侧脑干内交感神经纤维，副交感神经功能相对地占优势，双侧瞳孔显著缩小呈针尖样。中脑损伤，双侧瞳孔大小不等或多变，偶瞳孔不圆。 3、去脑强直：中脑损伤的表现。 4、交叉性瘫：病变对侧肢体自主运动减少，乃致偏瘫，肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射。 5、生命体征变化： 呼吸功能紊乱：立即出现呼吸节律变化，呼吸深快，衰竭时呼吸变浅、间歇或不规则，潮式呼吸，呼吸停止。 循环功能紊乱：延髓严重损伤时，循环中枢趋于衰竭，脉搏细弱，血压下降。继发性脑干受压，初期脉搏洪大而慢，血压上升；衰竭后期表现为脉搏细弱，血压下降。 体温：高热，交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。 内脏变化：伤后2周内出现。顽固性呃逆，久治不愈。消化道出血：植物神经功能紊乱，胃、十二指肠粘膜糜烂，溃疡所致。 三 、颅骨骨折（颅盖骨、颅底骨折） 1、分类（颅底骨折） （1）颅前窝骨折：眼睑和结膜下淤血，出现一侧或双侧黑膜（熊猫眼征）。 （2）颅中窝骨折： 耳、鼻脑脊液漏。 累及下丘脑，视上核和垂体柄时，产生外伤性尿崩，出现多饮、多尿。 （3）颅后窝骨折：累及枕骨大孔，可出现延髓损伤症状。 2、护理要点：颅底骨折常致颅脑、耳、鼻及外界相通，可称开放性骨折，所以应积极预防颅内感染。 (1)合并脑脊液漏：绝对卧床休息，枕下垫无菌巾，一切按无菌伤口处理，防止感染。 (2)患侧卧位，便于引流。 (3)合并鼻漏者，禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防止污染的脑脊液逆流入颅内，造成颅内积气。禁止鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插任何管道。 (4)合并耳漏者，保持耳道清洁，禁止手掏、堵塞。 (5)禁做腰穿，以免污染的脑脊液逆流，颅内感染者例外。 (6)颅中窝骨折病人供给充足的水分，严格记录出入量。 四、引流管的护理 （一）脑室引流 1、行脑室引流病人头部、床单元及病室应保持清洁，切勿放污物，室内定期空气消毒，预防感染。 2、病人行脑室引流后，取侧卧位，引流管连接无菌引流袋，妥善固定，防脱落。 3、引流袋挂在高于病人头部10-20cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。若术前颅内压力在400-500mmH2O以上，持续引流后就保持在200-300mmH2O为宜。 4、保持引流管通畅，不能扭曲或皱折、阻塞。如有阻塞，切忌冲洗，可在无菌操作下用注射器抽出，以免造成脑室内感染，严格保持引流袋无菌，更换时戴无菌手套，必要时将引流液送细菌培养。 5、观察脑脊液颜色和量，记录24小