中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读课件.ppt

静脉溶栓适应症 A.年龄18~80岁 B.发病4.5h内（rtPA）或6h内（尿激酶） C.脑功能损害的体征持续存在1h,且比较严重 D.头脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗赛影像学改变 E.签署知情同意书 静脉溶栓禁忌症 A.既往有颅内出血，包括SAH；近3月有头脑外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周有在不易止血部位的动脉穿刺 B.近3月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗留神经功能体征 C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D.体检发现有活动性出血或外伤 E.已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受肝素治疗（APTT超出正常范围） F.PLT100*10^9/L，血糖2.7mmol/L G.SBP180mmHg，或ABP100mmHg H.妊娠，I不合作等 静脉溶栓 （1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1h，其中10%在1min内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据） 静脉溶栓 （2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA,可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据） 静脉溶栓 （4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据） （5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据） 病例分析（普济院区，住院号：055542） 女性，74岁，既往体健。 因“突发口角歪斜、右侧肢体无力2小时”于2010.05.21入住某医院。 查体：BP160/80mmHg，神清，言语欠清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4-级，无感觉障碍，未引出巴氏征。 处理流程？ 入院当日05.21 头颅CT 急性期处理流程 是否为脑卒中？ 1.急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神经系统阳性体征，定位：左侧放射冠，可用单一血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发作性； 卒中严重程度？ NIHSS评分：4分 是否为缺血性卒中？ 查头脑CT/MR排除出血性卒中 病因分型？ TOAST分型：大动脉粥样硬化 OCSP分型：部分前循环梗（PACI） 能否进行溶栓治疗？ 起病2小时；年龄80岁 NIHSS：4分 急性期诊断流程 入院次日05.22 头颅CT 入院次日患者右上肢乏力加重 查右上肢肌力3级，右下肢肌力4-级 05.23 头颅CT 症状继续加重，右上肢已不能活动，于5月24日转至普济院区 05.24 头颅CT 转入查体：左侧BP167/80mmHg，右侧BP166/85mmHg，神清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力4-级，右侧巴氏征阳性。 NIHSS评分:9分。 考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧自由基及改善循环等治疗。 05.25 DWI MRA 抗血小板 （1）不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 抗凝 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据） （3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） 降纤治疗 推荐意见： 对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 扩容和扩血管 （1）对一般急性缺血性脑卒中患者，不推荐常规扩容或扩血管治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗