主动脉夹层护理和查房2015.7.ppt

主动脉夹层护理查房 2015.7 大纲 解剖图 解剖图 病因 结缔组织遗传缺陷性疾病：如马方（Marfan）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征、先天性主动脉缩窄、二叶主动脉瓣及二尖瓣脱垂等患者。 高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主动脉粥样硬化 吸烟 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP 妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕6~9个月间。 吸毒 主动脉壁的炎症反应和感染 DeBakey分型  Stanford分型 无论夹层源于哪个部位 只要累及升主动脉者称为A型 未累及升主动脉者称为B型 临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征 疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶然发现。 临床表现 临床表现 临床表现 临床表现 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。 临床表现 治疗 治疗原则 内科治疗适应症 1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症； 2）稳定的孤立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。 外科治疗适应症： 1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）； 2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害； 夹层破裂或濒于破裂； 主动脉瓣返流； 逆向扩展累及升主动脉； Marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式： a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。 b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。 C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。 主动脉夹层预后 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。 病历介绍 病历介绍 病情概要 患者入院时，呼吸促，双上肢血压均测不出，测量右下肢血压，BP 82/50 mmhg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，口唇及四肢末梢稍苍白，诉腹痛、恶心，无呕吐，无头痛头晕，腹软，全身皮肤湿冷，予留置导尿，嘱绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免用力排便，予5%GS250ml+奥帝亚20mg以20ml/h持续静脉泵入， 03：40患者躁动明显，予以安定10mg肌注应用，04：38患者诉疼痛难忍，予以地佐辛5mg肌注应用，06：00患者下肢血压78/48mmHg,予以调奥帝亚10ml/h泵入。7-26 7：40呼吸平稳，诉胸闷不适，无明显胸痛，无头痛头晕，口唇及四肢末梢发绀，时有恶心、呕吐，间断予胃复安应用。间断镇静镇痛中。 病情概要 影像检查 影像检查 影像检查 相关护理要点 护理 一般护理： 绝对卧床休息。 疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流食或半流质，少量多餐。 保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者克服因排便体位改变的心理障碍。 保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下肢血栓形成。 保持呼吸道通畅 护理 监测： 严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等 定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测方法判断有无组织灌注不良 记24小时出入量、每小时尿量 用药护理 一）控制血压 防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量， A:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 B:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100~120mmHg