儿科病历的书写规范培训.ppt

儿科入院病历格式 儿科入院病历格式 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史： 儿科入院病历格式 体 格 检 查（按照顺序写） T P R BP WT 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 儿科入院病历格式 1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。 3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。 4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。 5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。 6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。 7.主诉要能导出第一诊断。 8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。 9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升高1个月”。 生后不吃奶1天 肝大1天； 血小板减少半天； 生后哭不出声1小时； 呕吐5天； 抽搐2天 窒息1天 抽搐1次； 马咬伤半月，左耳流脓2天； 胎龄36周早产； 掉入粪坑2小时； 溺水2小时； 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应该围绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序记录，从起病到就诊时疾病的发生、演变及诊疗方面的详细情况。 1.发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因和诱因 2.主要症状的特点及其发展变化：按发生先后顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发展情况 3 伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。 4 与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。 5 发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用“ ”标明，以示区别。 6 发病来的一般情况：发病来精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 7.如本次疾病虽然无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 现病史描写的内容要与主诉一致； 书写要注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况； 凡是与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 与本次疾病无密切关系且不需要治疗的疾病应该写在既往史，扔需要治疗则可以写在现病史。 对患者提供的诊断、手术名称及过敏药物需要加引号。 手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、外伤部位、程度、诊疗及结果。 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 新生儿科现病史书写 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。 预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。 母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。 个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史 （2）喂养史 （3）生长发育史 （4）预防接种史 个人史 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 个人史 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。） 生长发育史：包