十二指肠溃疡教学的查房.ppt

病案分析 病史采集 姓名：李某，性别：男，年龄36岁 主诉：上腹部隐痛不适间作1年余。 现病史：患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不适，不定时发作，可自行缓解，无肩背部放射痛，伴嗳气反酸，偶有腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无呕血黑便，无胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐安，二便调。患者初未在意，未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁，遂至我院门诊就诊，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不适，嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，食纳欠振，夜寐欠安，小便正常，大便调。 病史采集 既往史：有“阑尾炎”手术病史20年；有“肠梗阻”手术病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社会。 过敏史：否认药物及食物等过敏。 个人史：出生并长期居住于本地，否认外地久居史，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质、粉尘接触史，否认居处阴寒潮湿之弊，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，育有1子，配偶及子均体健。 家族史：否认家族性及遗传性疾病史。 望闻切诊：发育正常，形体中等，营养一般，神清，精神一般，面色如常，语声如常，气息平稳，口中无秽气，舌淡，苔薄白，脉弦。 体格检查 T:36.9℃ P:81次/分 R:16次/分 BP:123/81mmHg 神志清，精神一般，发育正常，形体中等，营养一般，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题，言语清晰，未闻及异常声音及气味。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无异常，双瞳等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物，口唇不绀，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕，腹平软，未见胃肠型，未及包块，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹水征（-）,肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 2015-07-18本院电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。 入院后查13C呼气试验：阳性 血常规、生化、肿瘤标志物、尿、粪常规大致正常 心电图、胸片均正常 诊断和鉴别诊断 诊断： 中医：胃脘痛-肝气犯胃证 西医：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。 鉴别诊断： 胃癌、慢性胰腺炎、慢性结石性胆囊炎等 治疗原则 治疗原则： 中医结合辨病辩证，治宜疏肝解郁，理气和胃。方选柴胡疏肝散加减，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中；延胡索加强理气止痛，拟方如下： 柴胡15g 白芍10g 川芎10g 郁金10g 香附10g 陈皮10g 枳壳10g 佛手10g 延胡索10g 甘草5g 水煎服 每日一剂 分两次饭后温服 西医给予抑酸护胃、保持胃粘膜、促胃肠动力、抗HP、维持水电解质平衡等治疗。 胃 痛 什么是胃痛？ 胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 胃脘部？ 胃脘部——胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位。 脘——指胃腔，分上、中、下三脘。 疼痛的性质？ 绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等症。 胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位 胃脘部系指上、中、下三脘部位。 源流 1.《内经》即载有“胃脘痛”之名，并论述了病位、病因病机、症状及治法。 2.张仲景《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础。 3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，使胃痛成为独立的病证。 4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机与辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。 病因病机 内因 饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚 外因 外感寒、热、湿诸邪犯胃 病因病机 1.饮食不节 病因病机 2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。 病因病机 3.情志不畅：主要责之于肝脾 病因病机 3.情志不畅：主要责之于肝脾 病因病机 4.脾胃虚弱：主要责之于肝脾 病因病机（小结） 病因：内因—— 饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚 外因—— 外感寒、热、湿诸邪犯胃 病机：胃气阻滞，胃失和降，不通