危重患者的相关护理评估与观察.ppt

外出检查管理 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员 转科时评估 评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药 转运、出院时评估 评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷 急危重症患者处理特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗 1、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病” --判断、但暂不诊断 --对症、但暂不对因 --救命、但暂不治病 先“开枪”、再“瞄准” A.呼吸困难（Asphyxia）: 端坐体位；立即开放气道；给予有效吸氧 B.大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速补液扩容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉通路 C2.昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路 D. 濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复苏；电除颤+复苏药物 2、最基本的五项急救首要措施 (1) 体位—仰卧、侧卧或端坐卧 (2) 开放气道—保持呼吸道通畅 (3) 有效吸氧—鼻导管或面罩 (4) 建立静脉通路—应通畅可靠 (5) 纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液 急危重症病人的管理思维 病情突变： 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 不少病情突变-源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。---批判性思维 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。 差错事故的发生要追本溯源-可能存在的问题 ﹠观察不到位 ﹠轻视病情 ﹠麻痹 ﹠麻木 ﹠基本理论不牢 ﹠熟视无睹 ﹠人员配置不够，“我很忙” ﹠ 盲目的轻信 ﹠“传声筒、呼叫铃” 危重病人护理评估要求 连续性 整体性 综合性 评判性 最好的监护仪 有经验的护士是最好的监护仪! * 急危重症患者的护理评估 及观察 什么样的病人算是急危重症病人？ 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 ICU是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。 2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。 4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。 5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。 有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、 气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量 ＞800ml） C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷 D. Dying（die）正在发生的死亡 （心脏骤停时间不超过8-10分钟） 护理评估的概念