危重病人的病情观察及抢救相关护理讲课.ppt

什么是危重病人？ 护理人员应具备的条件 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素、敏锐的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的内容 1、一般情况观察 2、生命体征观察 3、意识状态的观察 4、瞳孔的观察 5、尿量 6、心理状态观察 一般情况 1、面容与表情 2、饮食与营养 3、姿势与体位 4、皮肤与粘膜 5、休息与睡眠 6、呕吐物 7、排泄物及分泌物：痰液、粪便、尿液 面容和表情（常见的几种典型面容） 急性病容：表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口 唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病 ，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗， 面色憔悴，目光暗淡，见于慢性消 耗性疾病，如：恶性肿瘤晚期、慢性 肝炎、结核病等病人 面容和表情 二尖瓣面容：表现为双颊紫 红，口唇发绀，见于风湿性 心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白， 唇舌及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型血病人。 饮食与营养 饮食情况： 病人的食欲、食量 进食后反映 饮食习惯 特殊偏好 营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉发育情况 姿势与体位 姿势：疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 体位：个体在卧位是所处的状态，是对某些疾病的诊断具有一定 意义。 常见体位：自动体位 被动体位 被迫体位 常见被迫体位如下： 1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。 3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。 5．强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。 6．强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。 7．辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。 8．角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。 9．强迫卷曲位：患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。 皮肤与粘膜 观察内容： 颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结 节、囊肿等情况。 观察方法主要靠视诊，有时需要配合触诊。 休息与睡眠 睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡 呕吐物观察 中枢性呕吐：不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）----与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。 颜色：鲜红色--急性大出血。咖啡色--陈旧性出血或出血相对缓慢。黄绿色--胆汁反流入胃。暗灰色--胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 气味：普通呕吐物--酸味； 胃内出血--碱味； 含有大量胆汁--苦味；幽门梗阻--腐臭味； 有机磷农药中毒--大蒜味； 伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃炎、食物中毒。 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压。 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 分泌物、排泄物 痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数 昏迷程度划分 浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现