危重病人相关的病情评估方法及程序.ppt

危重病人的 病情评估 衢州康久医院 曹志兵 早期预警评分和改良早期预警评分 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP70mmHg 心率 HR150 或 50bpm 呼吸 R 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血Na 120 或 150mmol/l 血k 2.5 或 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l 提示病情危重的临床和实验室特征 1 1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态） 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物 提示病情危重的临床和实验室特征2 4 泌尿系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为 6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他 出汗 病情危重的评估 --“ABCDE”法 气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure） 气道评估(Airway assessment) 颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 气道 要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和?意识状态 ?代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现?心率 ? 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 病 例 成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促 40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸 肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是： A、快速诱导喉镜插管 B、环甲膜切开 C、镇静并插入喉罩 D、带活瓣的储氧面罩 100% 吸氧 E、用带活瓣的复苏气囊100% 吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备 呼吸评估(Breathing assessment) 呼吸频率 呼吸 要点 呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标 脉搏血氧仪是有用的 明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现 不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的20~50% 呼吸 需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化 SPO2与PO2 既不是高氧血症的良好指标 也不是通气不足的敏感指标 解释PaO2时一定不要忽略 吸入氧浓度 循环评估（Circulation assessment） 血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量 循环 要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 低血压 多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人们很大程度的认可 评估血容量 婴儿：90ml/kg 儿童：80ml/kg 成人男性：70ml/kg 成人女性：60ml/kg 失血部位及失血量估计 隐蔽的出血部位 危重病患者的容量缺乏 发热 500 ml/d/?C (37?C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中