压疮的相关护理措施.ppt

压疮的概念 压疮的必威体育精装版定义——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 压疮易发人群 神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体局 部组织长期受压。 肥胖患者：过得的机体使承重部位的压力增加。 身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。 水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。 疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 石膏固定患者：翻身，活动受限。 大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤。 使用镇静药患者：自主活动减少。 压疮的好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 　　仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 　　侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。 俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 ? ?坐位：坐骨结节 怀疑深层组织损伤 处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 Ⅰ期压疮： 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。 Ⅰ期压疮： 处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。  Ⅱ期压疮 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。  Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。 处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进创面愈合 Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。 处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 处理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理疮面，促进创面愈合。 压疮的预防措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 压疮的预防措施 1、避免局部组织长期受压? 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 ?3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 压疮的预防措施 2、避免摩擦力和剪切力作用? 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。? 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。 3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。? 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。 压疮的预防措施 3、避免局部潮湿等不良刺激 ?1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部