压疮相关护理指导.ppt

伤口评估——窦道,瘘管,潜行描述 时钟法 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道. 窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 伤口潜行的测量 顺时针方向测 潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量 头 12 左 9 右3 10点潜行3cm 6 伤口评估-伤口外观 肉芽组织：健康肉芽组织为牛肉红样柔软发亮 腐肉：松散、黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色 肉芽过长:肉牙过长,高出皮肤水平, 描述伤口外观按颜色描述可用百分之几表示,25%\50%\75%\100%。例如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。 伤口的渗液 渗液的颜色和性质： 干稻草色（浆液） 淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液） 黄色或褐色（脓性渗液） 淡绿色（绿脓感染性渗液） 灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关） 伤口渗液量的评估 干涸：伤口床干，内层敷料没浸渍。 湿润：内层敷料有微量浸渍。 潮湿：内层敷料浸渍明显。 饱和：内层敷料潮湿并已渗透。 渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。 渗液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估 渗液量。24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量， 大于10ml为大量。 伤口温度 伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染； 伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍； 如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。 伤口气味 压疮伤口因出现感染会出现腥臭味； 糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味； 厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。 伤口清洗 每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤； 可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口； 可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面； 可以选择冲洗、擦洗或涡流冲洗等方法清洗，清洗时应提供适当压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。 疼痛管理 压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注； 遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳； 伤口清洗液接近人体温度时，有利于减轻疼痛感受； 更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。 标准的压疮描述 部位：骶尾部 组织损伤程度：不可分期 大小：14×12cm 无潜行和窦道 基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间 伤口渗液：大量渗液，无异味 伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行 伤口感染：无 疼痛：轻度 七、敷料选择 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、优洁、得湿舒等 银离子敷料：如爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 油纱敷料 八、压疮Braden评分表解读 * 一、 Braden危险因素评分表 感知 完全受限1分 大部分受限2分 轻度受限3分 没有改变4分 机体对压力所引起不适感的反应能力 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适