山东省病历的书写基本规范解读.ppt

* * 4、临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。 临时医嘱书写在临时医嘱单上。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 * 临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等) 检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。? (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 * 五、辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 * 临床检验报告： ◆ 内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。 临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。 《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号) * 六、病案首页 病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息 录入 病案首页 医疗情况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单) 患者出院或死亡后24小时内完成。 住院病案首页填写说明（卫医发［2001］286号） * 诊断: ◆病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 ◆门(急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师） ◆入院诊断:　主治医师首次查房确定的诊断 。 ◆出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。 　（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 　（2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 。 * 疾病诊断的构成 病因+ 部位+临床表现+病理 疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 * 主要诊断选择规则 主要诊断选择总则：健康危害最大，医疗精力最 多，住院时间最长 对于复杂诊断的主要诊断的选择： 病因诊断，临床表现（非终末情况） 对已治和未治疗的疾病：已治疾病 未能确诊：症状、体征、异常检查结果 * 手术操作名称 手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。 完整的手术操作名称：6个部分 手术部位（范围）＋术式＋入路 ＋目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性质 * ◆ 诊断符合情况： 符合：所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定: 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的 。 ◆抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数 ◆ 科主任签名、医师签名（与病历内一致、三级） 科主任指定主治及以上专业技术职务人员代签 * 住院病历质量评价标准使用说明 1．适用于终末病历和运行病历质量评价。 2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76-90分,丙级病历≤75分。 4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 * 5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 　　　 6．每一书写项目内扣分采取累加的