维持性血透患者中心静脉的导管相关性菌血.ppt

维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血流行病学及循证医学处理 引 言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 维持性血透患者中心静脉导管相关性菌血症已经成为导致长期血液透析病人住院以及死亡的首要因素之一。 引 言 临床使用中心静脉导管的主要原因： 暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择 引 言 常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置 中心静脉导管相关性血源感染 Central venous catheter-Related Blood Stream Infection 其定义核心包括以下三种情况： 1.导管相关性血源性感染： 从导管远端定量培养以及血培养中分离出同种病原体。 病人有败血症临床症状，缺乏显见的感染源。 中心静脉导管相关性血源感染 2.导管出口部位感染： 导管出口处发红、结痂并有渗出物，同时引流液半定量培养阳性。 3.导管细菌种植： 导管出口处没有感染的征象； 离心法定量培养＜10CFU 滚动平板法半定量培养＜15CFU 引 言 发生菌血症的因素与导管植入部位、类型和使用时间有关。 分离出的最常见感染细菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 引 言 血液透析中心静脉导管相关血源性感染进一步并发症： 败血症 感染性心内膜炎 骨髓炎 化脓性关节炎 脓毒性肺栓塞 硬脊膜外脓肿 死亡 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 流行病学资料 目前透析相关CRBSI的发病率 2.5-5.5例次/1000导管日 0.9-2.0事件/病人年 在使用CVC作为静脉透析通路的病人中菌血症风险最高并且与使用时间呈线性关系。 流行病学资料 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。 HEMO研究 HEMO研究中7.2%的患者使用导管作为血管通路其中32%存在通路相关感染。 使用导管的患者对比应用自体动静脉内瘘患者，感染相关性死亡风险系数为2.3。 首次感染相关性住院死亡率高于动静脉内瘘患者，RR系数1.85。 流行病学资料 应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。 感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 危险因素 几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。 带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。 无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管((7.6、5.6、0.7例次/1000导管日)，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高 股静脉隧道导管与颈内静脉隧道导管的无菌存留时间是相似的。 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 临床报道的引起CRBSI的病原体 病原体与CRBSI 2/3的病原体属于革兰氏阳性球菌，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。 革兰氏阴性杆菌涉及种类较多，特殊情况下还可存在抗酸杆菌和真菌感染。 HIV感染的血液透析患者革兰氏阴性杆菌和真菌感染风险升高。 病原体与CRBSI 35－62％的血液透析病人鼻腔粘膜携带金黄色葡萄球菌，在50％的透析感染患者中可在导管部位和鼻腔(或皮肤)检出同系金黄色葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌是独立的感染并发症和菌血症治疗失败的风险因子。 透析病人死于金黄色葡萄球菌CRBSI的风险是非透析患者的4倍。 中心静脉导管相关性血源感染（CRBSI） 流行病学 危险因素 病原体 临床表现及诊断 治疗 预防 小结 临床表现 轻症患者： 畏寒、发热 不明原因的低血压 触摸导管出口或隧道时有不适感 恶心 临床表现 重症患者： 寒战、高热 低血压、呕吐 嗜睡等精神状态改变 免疫力低下人群还可能出现低热、低体温、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒 诊断 所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。 诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存 当出现严重的败血症或迁延性的