口腔病例书之常用简写名称分析.ppt

口腔病历书写 病历书写的重要性 1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须 掌握的基本功。 2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 主诉 2004 家族史 一般资料及病史 既往史 常规资料 现病史 病例书写的内容 常规资料 青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。 由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。 有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。 某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。 白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 是每位患者的就诊身份 Click to add Text Click to add Text Click to add Text 主诉 用患者的语言，简明扼要地记录。 主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。 现病史 现病史的询问应围绕主诉的内容展开。 包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素， 以及是否做过治疗及其效果如何等。 例如 患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时 停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部， 现因剧痛难忍就诊。 既往史 既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。 家族史 家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。 口腔科常用英文缩写 检查： PE 诊断： imp 处理： Rx 根管治疗术： RCT X片： X-ray示 工作长度： WL 牙周袋深度： PD 根管充填: RCF 充填不全: PCF 口腔科常用英文缩写 切缘： I 颌面： O 颊侧： B 舌侧： L 腭侧： P 近中面：M 远中面：D 口腔科常用英文缩写 氧化锌丁香油水门汀ZOE 磷酸锌水门汀 ZPC 聚羧酸锌水门汀 ZPCC 玻璃离子水门汀 GIC 樟脑苯酚 CP 甲醛甲酚液 FC 过氧化氢  H2O2 氢氧化钙 Ca(OH)2 生理盐水NS 次氯酸钠NaCl 牙体：1树脂充填CF银汞充填 AF；玻璃离子充填 GIC；窝沟封闭 FS；临时充填TF；龋齿 C；继发龋 rC；牙齿磨耗 ATT；牙齿断裂 f/；楔状缺损 WSD 外科 残根 RE；阻生牙 IP；缺失牙 X；拔牙EXT；拆线RS；种植 IMPLANT 牙体预备 PZ；取模 IMP;烤瓷冠 MB；烤瓷固定桥 MBBr；固定桥 Br；金属冠 Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体IN；高嵌体ON;崩瓷 Pf；牙冠边缘渗漏ML ；永久固定 SET；重新固定 re-SET 病例书写范本 慢性牙髓炎 2012.2.23 am 主诉： 左上后牙疼痛2周就诊 现病史：2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。 既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5年。 PE：⊥6°MO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-ray示：⊥6°MO深龋洞，近髓。 imp：⊥6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：⊥6RCT+冠修复 Rx：⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOE。不适随诊，嘱于2012.3.2 8:00复诊。 吕品 边缘性牙龈炎 2012.2.23 am 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PE：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 imp：下切牙边缘性龈炎                      治疗计划：1，去除病因，洁治术； 2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油； 3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。