外科病区查表单.doc

上海市二级综合医院现场评审表单 医政检查—外科组  现场评审表单－医政组（手术科室、手术室、麻醉科） 被评审医院 科室 专家签名 时间 评审内容 分值 1 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。 病区 ★24.1.1.1 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。 2 三级查房医师资质符合要求，抽查2个科室（病区）三级医师资质情况。 病区 ★25.2.1 制定围手术期管理制度与工作流程。 2 查资料：（1分） 查围手术期管理制度与工作流程。 现场检查：（1分） 抽考手术医师知晓情况。 病区 ★20.1.2建立能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。17 查资料：（12分） 手术能力定期评价与再授权的机制。 （2分） 抽查手术科室医师分级手术准入指标、审 核记录、公示情况。（5分） 查手术室医师授权名单。（2分） 查手术医师定期评价再授权的相关资料。 （3分） 查病史：（5分） 抽查手术记录，查手术医师手术权限。 病区或 麻醉科 44.6.3定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。 1 查全员心肺复苏技术培训资料。 根据培训资料，抽查医师对紧急意外事 件处置知晓度和掌握心肺复苏技术的熟练程度。 病区 18.3.2 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室根据不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。 3 查资料： 查“三基”培训考核制度。（0.5分） 查科室三基考核记录。（0.5分） 现场考核： 抽考医务人员对三基技能（心肺复苏等） 掌握情况。（2分） 病区 18.5.3 新进人员的岗前培训，内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。 2.5 查资料：（0.5分） 查岗前培训资料。 现场询问：（2分） 抽查新员工（一年内）核心制度知晓度。 病区 42.4.2．开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。 1.5 查开展全体职工规章制度和岗位职责培 训、教育的资料。（0.5分） 根据培训资料，抽员工的知晓情况。（1分） 病区 ★24.1.2 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。 1 查病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，有 患方签署知情同意和委托书。 病区 ★24.1.3合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血液制剂、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。 1 查病史，做到合理检查和安全用药。 病区 30.6.2.2 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4 次。 1 查住院病史，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。 病区 25.4.1 医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。 1.5 查预防性抗菌药物临床应用的制度、使用 流程。（0.5分） 抽考手术医师或麻醉师对制度知晓度。 （1分） 病区 25.4.2 预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，术后 24、48、72 小时停止使用。 1 查手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间）。 病区 24.2.2.2各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。 1.5 查相关病史，普通会诊记录、时限和会诊医师资质符合要求。 病区 9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。 4 抽查医生，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。 病区 ★13.1.4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。1 查病区“危急值”登记，记录数值的准确性。 病区 ★8.4.2. 对重症监护室、新生儿科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者或家属陈述患者姓名。1 查有创诊疗活动前，严格查对，并让患者或家属陈述患者姓名。 ★11.2.1.2.医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。手卫生“六步法”程序 主动邀请患者