延续餐饮务许可示范文本.doc

餐饮服务许可延续申请书 申请单位 XXXXXXX食堂 （公章） 填报日期 XXXX 年 XX 月 XX日 黑龙江省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 2、本表应打印填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称按预先核准通知书或营业执照上的全称。 4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5、经营地址：填写（市）名、区名、乡镇名（或街道名）、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 6、许可类别，按餐饮服务提供者的业态和规模实施分类管理。分类方式如下：特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂。 7、申报材料一式两份，除图纸外的申报资料以A4纸打印并按目录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后，用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。  原许可证所载内容 单位名称 原证名称 法人代表 (负责人、业主) 原证法人 地址 原证地址 许可证号 原证号 有效期限 原证有效期 申请许可项目 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他： 申请单位有关信息 联系人 李三 联系电话 XXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 经营面积 食品处理区与餐厅之和 最大供餐人数 XXXXXXX 员工总数 食堂员工人数 获健康证明人数 食堂员工获健康证明人数 许可事项变 更情况 有，XXXXXXX变更。 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 延续申请需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√） √ 1、餐饮服务许可延续申请书； √ 2、《餐饮服务许可证》原件及复印件，工商营业执照复印件； √ 3、法人代表（负责人或业主）身份证复印件以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明； √ 4、许可事项有无变更的情况说明； √ 5、申请单位按照《餐饮服务食品安全操作规范》的自检自查报告； √ 6、食品安全管理框架图、食品安全管理人员一览表（附学历、资质证明等材料）； √ 7、从业人员健康证明及食品安全知识培训合格证明复印件； √ 8、餐饮服务经营场所和设备布局图，加工流程、卫生设施等示意图； √ 9、主要设施、设备一览表； √ 10、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； √ 11、生活饮用水安全检测报告； √ 12、餐饮服务场所房产使用证明（房产证、房屋租赁协议等）复印件； √ 13、保证食品安全的规章制度、操作规程以及食品安全突发事件应急处置预案； √ 14、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》及代理人的身份证复印件； √ 15、食品药品监督管理部门规定的其他需提供的材料。 *《餐饮服务许可证》原件及复印件，工商营业执照复印件 *法定代表人（负责人或者业主）的身份证明材料如下： 1、法定代表人（负责人或者业主）的任职文件，或营业执照，或组织机构代码证的复印件； 2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证复印件。 *不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明： 情况说明 XXXXXXX食堂法定代表人王一以及所有从业人员均不属于《