浅议开颅术后脑性盐耗综合征诊治(附16例研究).docVIP

浅议开颅术后脑性盐耗综合征诊治(附16例研究)475300河南兰考人民医院脑外科? ? 2000年1月~2006年1月我科开颅术后病人并发脑性盐耗综合征(CSWS)16例，15例治愈，1例死亡，现将其诊疗情况报告如下。? 资料与方法? 一般资料：男11例，女5例；年龄21~79岁，平均41.5岁；入院时间GCS评分4~10分；颅脑损伤术后4例，颅内肿瘤术后1例，脑血管病术后5例，术后颅内感染４例，脑积水术后2例，入院后均在10天内手术。治疗后恢复时间4~17天，平均5~6天。? 临床表现：16例病人均在术后4~11天出现低血钠症，平均7.1天，血清钠为108~130mmol/L，尿钠80mmol/L/24小时13例。血浆渗透压均270mosm/L。10例患者有明显脱水征伴体重不同程度下降，11例清醒患者出现脑性盐耗综合征后均有嗜睡、表情淡漠或烦躁症状，伴头痛8例，不思饮食1例，14例中心静脉压监测均小于6cmH?2O。? 治疗方法：16例患者其中1例考虑为抗利尿激素分泌异常综合征,给予限水补钠,患者临床症状逐渐加重,出现典型颅内压增高症状,分析病情后诊断CSWS,立即行补水补钠治疗，2天后症状缓解,1周后血钠恢复正常,临床症状消失,其余15例均为CSWS，均按补水补钠的原则进行，重度补钠时补充3%的高渗盐水300~500ml/天，同时经口或鼻饲含盐液体,重症患者监测中心静脉压,保持血容量正常。? 结果? 1例颅内感染病人因脑功能衰竭并发多系统功能衰竭2周后死亡，其余病人血钠均恢复正常。? 讨论? 开颅术后维持水、电解质平衡的前提和基本原则是根据出入水记录及全血。尿中电解质的含 量和渗透压测定结果以及体液容量盈亏和临床表现综合分析，判明紊乱的类型和程度后有针对性地进行调整［1］，低钠血症在神经外科较常见，但CSWS并不多见，如不引起重视则可导致严重后果,所以说CSWS的早期诊断是关键。如开颅术出现头痛加剧，烦躁或表情淡漠时，应及时复查头CT，如CT征象与体征不符，应首先考虑低钠血症的存在，需立即复查电解质证实。临床引起低钠血症的原因常见有尿崩症、抗利尿激素分泌异常综合征和CSWS。尿崩症常见于暴力损伤垂体柄或丘脑下部导致垂体后叶抗利尿激素分泌减少，尿量增多，每小时尿量超过200ml，血钠减少，血浆渗透压在295mosm/L、尿渗透压在30mosm/L以下，尿比重低于1.005。抗利尿激素分泌综合征是由于如疼痛等原因引起抗利尿激素过量分泌，通过刺激肾迂曲小管及集合管的抗利尿激素V?2受体，促进水的重吸收，导致体内水潴留，造成相对性的低钠血症，颅脑术后出现CSWS的具体发病机制尚不清楚，但常见于原发病，并发症控制不利，病情不稳，营养消耗大的情况下，近几年有学者认为［2］是心房利钠多肽竞争抑制肾小管上的抗利尿激素受体造成尿中流失大量钠盐所致，临床对尿崩症引起的低钠血症诊断并不困难，但抗利尿激素分泌异常综合征和CSWS的临床表现和生化检查极为相似，它们主要区别是前者无中心静脉压下降和脱水表现，钠代谢为正平衡，治疗原则是限水限钠，后者有明显脱水症状和中心静脉压下降，钠代谢为负平衡，治疗原则是补水补钠，因此在临床上如不区分两者便会引起治疗上的失误；如果不存在低血压的情况，测定中心静脉压有助于二者的鉴别，因CSWS有低血钠伴中心静脉压低的特性，故在无条件测量中心静脉压和测量后仍无法确定时可采用实验性限水治疗，CSWS治疗后反而加重，抗利尿激素分泌综合征治疗后有效。? 确诊CSWS后应积极治疗，给予补水补钠［3］，因存在血容量不足应首先快速补充血容量，提高血浆渗透压，改善微循环，补钠视缺钠程度而定。口服或鼻饲补钠的方法相对安全［4］。但在重度缺钠者一般先补充浓度为3%高渗盐水200~300ml,以尽快升高血钠,纠正低血钠症的速度不宜超过0.7mmol/L。一天不超过20mmol/L，治疗过程中每日应严密监测血钠，尿钠及24小时尿量，一般需要经过4~8天的补钠过程，待临床症状缓解，血钠，尿钠恢复正常后仍需继续减量补钠3~5天，防止低钠血症反弹现象发生。? 在纠正CSWS的同时应首先治疗原发病，对其他电解质的监测调整使用也不容忽视，笔者认为对开颅术后长时间昏迷，重度感染，大量使用脱水剂的患者在化验室的保障下增大含盐液体的使用量，对预防CSWS的发生有积极的意义。? 参考文献? 1郭芳.开颅术后低血钠血症的治疗．中国临床神经外科杂志，２００７.１２（６）：３８４．? 2张方成.鞍区肿瘤术后脑性耗盐综合征的诊断和治疗.中华神经外科杂志，１９９９，１５（５）：３１５-３１７．? 3赵鹏洲.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的治疗.中国结合临床，２００３，１９（