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浅议胰岛素及糖尿病(上)医学史上的丰碑 追溯中外医学史发现，地球上有了人类就有糖尿病。然其病因直至19世纪，方知源于胰腺的内分泌组织胰岛受损所致。1921年加拿大学者班廷和贝思特终于从狗的胰腺中获取到胰岛，并从中提取到能降低血糖的神奇物质。1922年首次给因患严重糖尿病濒临死亡的14岁男孩汤普森注射了这种提取物，患儿的血糖令人惊喜地降至正常，遂将此提取物命名为胰岛素。他们的研究成果在全美医师协会会议上宣读，引起全场长时间的起立欢呼和全球医学界的轰动，当时被誉为医学史上最伟大的成就，并荣获医学药学史上的第一个诺贝尔奖。自此糖尿病的发病、代谢紊乱和并发症的研究跨入了一个新纪元。 胰岛素是体内惟一能使血糖下降的激素。健康的胰岛能够随餐后血糖升高迅速出现胰岛素的“早期相分泌”，并随血糖细微变化的瞬间出现“脉冲分泌”，从而维持血糖的稳定。糖尿病就是由于胰岛先天不足(指胰岛素的合成、加工、储存、释放诸环节存在“基因调控程序”的缺陷)和后天失调(诸如营养过剩和不均衡、超重肥胖、体力活动减少、生活节奏紧张等，致使胰岛负荷过重，并使胰岛素工作效率降低，医学上称为胰岛素抵抗)的产物。胰岛素抵抗是糖尿病发生的驱动因素，而胰岛素分泌的缺陷是糖尿病发生和恶化的决定因素。 胰岛素的应用 举足轻重的课题 胰岛素的恰当使用是糖尿病患者的一个永恒主题，哪些人用？用多少？用什么品种？怎么用？却不是一个简单的话题。 糖尿病有1型和2型之分。同一种糖尿病的不同患者以及同一个患者的不同病期又有很大差异，所以胰岛素的应用要有一个严格的适应对象。以下就最常见的糖尿病应用范围作一个简介。 1型糖尿病由于“自身免疫性胰岛炎”使胰岛细胞“自相残杀”而进行性破坏，所以基本的治疗需要胰岛素终身替代，故不多赘述。 2型糖尿病占所有糖尿病的90%以上。科学的生活方式、提高胰岛素工作效率的“增敏剂”是综合治疗的基础。据近年来的研究，2型糖尿病初发时已存在餐后胰岛素“早期分泌相”的缺陷，空腹血糖超过5.6毫摩尔/升时早期相已降低，超过6.4毫摩尔早期相几近丧失，所以最近对胰岛素补充治疗有越早越好的观点。但多数病人早期仍以用口服胰岛素促分泌剂尤其是促使早期相分泌的“餐时血糖调节剂”为首选。若经口服降糖药治疗仍不“达标”(即血糖降至正常)，或新发糖尿病来势较重(空腹血糖通常在15毫摩尔/升以上)，提示患者的胰岛对高血糖的“信号传导”已难以作出应答反应，宜及时补充胰岛素，开始可用“一针一片”的攻补兼施方案，即睡前一针中效胰岛素，使胰岛一整夜得到休整，将空腹血糖降至正常 ；白天口服一片长效促分泌剂，使胰岛恢复轻工作，以降低餐后及餐间的血糖。如果上述疗法仍不达标，可由专科医师作非葡萄糖的胰岛素刺激试验，若仍无分泌反应则提示胰岛已“凋亡”，变成丧失功能的“植物人”。此时，若尽早用胰岛素强化治疗，胰岛还有望起死回生 ；若信马由缰，一味继续用口服药，则会雪上加霜，胰岛功能终至进行性滑坡而日趋衰竭，最终不得不靠胰岛素长期替代治疗而维持生命。 2型糖尿病应用胰岛素可能也有“蜜月期” 早在20世纪70年代，人们发现1型糖尿病及早用胰岛素可能出现一段糖尿病自发缓解的“蜜月期”， 提示早用胰岛素可保护及逆转胰岛细胞的衰变，为此，鲁德维森等学者提出，早用并在“蜜月期”不停用胰岛素对保护残存胰岛细胞有重要意义。20世纪80年代安德鲁等学者发现，对口服降糖药失效的2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗可使胰岛细胞功能恢复，并无需用药维持数周之久。近年来，国内外都报道了这一喜人的效果。笔者多年来有限的经验体会，在口服药失效的2型糖尿病患者及早改用胰岛素强化治疗使血糖理想达标后，其中约20%的患者胰岛功能试验恢复正常，获得数周乃至两三年不等无需用药的稳定期 ；50%以上的患者恢复了对口服药的敏感性 ； 约20%的患者改为小量中效胰岛素“一针一片”的简单治疗得到满意控制，仅不足10%的患者需长期使用胰岛素。所以笔者敢冒天下之大不韪，提出2型糖尿病早用胰岛素治疗也有“蜜月期”，这种“蜜月期”的长短与强化治疗起始早晚、巩固治疗的时间、病程长短、体重、血脂紊乱有否纠正等相关。 1