眼镜蛇咬伤中毒机制及治疗新进展.docVIP

眼镜蛇咬伤中毒机制及治疗新进展doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.002 眼镜蛇，又名饭匙倩、蝙蝠蛇、胀颈蛇、吹风蛇、扁头风。因其遇异常或被激怒时，颈部膨胀出现眼镜一样的花纹而得名。眼镜蛇是我国剧毒蛇中分布最广的蛇种之一。夏秋季节眼镜蛇咬伤多见。眼镜蛇毒是以神经毒为主的混合毒素，眼镜蛇咬伤后可引起以神经系统损害为主要表现的多脏器功能衰竭，若不及时抢救，预后极差。 发病机制 眼镜蛇是腺管牙类毒蛇，其毒是以神经毒为主的混合毒，即神经毒和血循毒。眼镜蛇一次咬伤放毒量约为100.0mg(干重)，而致死量为15.0mg干重[1]。 神经毒素：眼镜蛇毒的神经毒素含量较高，占毒素干重的70%～80%。是后突触α神经毒素，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不发挥作用(箭毒样作用)，从而导致骨骼肌松弛。另外，通过磷脂酶A2作用于前突触，阻断神经肌肉传导，从而引起骨骼肌和心肌损伤。由于眼镜蛇毒对神经肌肉传递阻滞，故可引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等；还可作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，使缺氧加重导致呼吸衰竭。胃肠平滑肌兴奋性先增高，之后转为抑制，导致肠麻痹。还可导致感觉运动障碍，患者肢体麻木无力，全身肌肉酸痛，眼睑下垂，视力模糊或者复视。破伤风样毒素作用，致颈强直、张口、吞咽和发音困难等多方面的中毒症状。 血循毒素：由于眼镜蛇中多种成分，如精氨酸酯酶、蛋白水解酶、卵磷脂酶A2和舒缓肽增强肽等能破坏血管壁及肌肉组织，影响机体血管舒缩运动，锌金属蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促进血液凝固，在毛细血管内形成血栓，致血流缓慢，各器官组织缺氧。加之蛇毒中的溶血素、抗凝血素、蛋白凝血酶等毒性物质，使血液内的红细胞溶解及毛细血管内皮细胞破坏，引起广泛溶血和出血。眼镜蛇咬伤患者，局部肿胀疼痛，皮下瘀血，组织坏死。可直接或间接损害心肌，导致心肌炎症，引起血循环障碍、血压下降、休克、心力衰竭。蛇毒几乎对各个系统器官组织均有一定的毒性作用。 临床表现 眼镜蛇毒素分子量小，咬伤后迅速进入血液循环，因而发病很快。眼镜蛇毒接触角膜吸收后可引起全身症状。 局部表现：伤口可见2个牙痕(也可为1个或4个)，深而清晰，间距0.5～1.1cm。咬伤处有麻痒感及轻度的灼痛和肿胀，麻木感沿同侧肢体呈红丝线向心扩散；严重时波及对侧，亦可出现瘫痪。患肢明显肿胀常伴有淋巴结肿大，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀血、瘀斑。局部常呈湿性坏疽，伴继发感染。 全身症状：一般在咬伤后0.5～7小时出现全身症状，病情发展迅速。可有头痛、眩晕、流涎、恶心、呕吐、胸闷、复视、幻觉、视物模糊、眼睑下垂、烦躁或嗜睡，视、听、嗅、味等感觉异常或消失，声音嘶哑、舌及咽腭麻痹、言语不清、牙关紧闭、吞咽困难、共济失调等，多因呼吸衰竭、循环衰竭及急性肾功能衰竭而死亡。 治 疗 外治法：是指被咬伤后在短时间内采取紧急措施，以阻止或减缓蛇毒的吸收并尽快排出毒液，达到减轻中毒的目的。 早期绷扎：被咬伤的肢体应限止活动。立即在伤口近端肢体(如足趾被咬则扎趾根，前臂被咬则扎肘关节上端，足背或小腿被咬则扎膝关节的上端)用绷带贴皮肤绷紧。动作要快，在咬伤后2～5分钟内完成。有实验表明，被眼镜蛇咬伤后，蛇毒3～5分钟内即被人体吸收，进入血循环。故结扎时间越早越好。 冲洗伤口：结扎后立即用河水、清水或肥皂水冲洗伤口30分钟。如有条件可应用1：5000高锰酸钾溶液或双氧水冲洗几次，以祛除伤口周围毒素，减轻中毒症状，防止局部感染。 针刺排毒：伤口经过冲洗消毒处理后，可应用干净的利器、消毒的小刀或一次性注射器针头剔除组织中残存牙痕，挑开伤处皮肤，以排除蛇毒。亦可用胶瓶盖、吸奶器、拔火罐对准伤口吸毒，有一定的疗效。 封闭疗法：普鲁卡因注射液加地塞米松局部环封能抑制蛇毒的扩散、减少疼痛、对抗炎症、减轻过敏反应，是早期防治局部反应的有效措施[2]。 胰蛋白酶的局部应用：早期应用能取得较好的疗效，可消除伤口残毒及促进伤口愈合。段氏等[3]报道用胰蛋白酶和糜蛋白酶环行封闭等局部处理的方法治疗毒蛇咬伤256例，全部治愈。 局部用药：伤口经排毒后可用1：5000呋喃西林溶液湿敷伤口，保持湿润，达到消炎退肿的目的。亦可就地取材采用清热解毒草药如半枝莲加雄黄一起捣烂，外敷伤处，每日更换1次。伤口溃烂有腐肉者，以九一丹撒于溃烂处，外敷红油膏纱布，待腐脱新生后改用生肌散、红油膏外敷。 中医治疗：中医辨证：眼镜蛇咬伤属风火毒证型。治法：泻火清热，散风解毒。方药：七叶一枝花9g，半枝莲60g，白花蛇舌草60g，紫花地丁60g。每日2次，水煎服。中成蛇药选用：①季得胜蛇药，首次