纵隔影像学解剖及纵隔肿块诊断.docVIP

纵隔影像学解剖及纵隔肿块诊断纵隔分区在X线诊断中的应用 在X线诊断中，国内外的放射学家对纵隔的X线分区进行了广泛深入的研究。基于临床应用的实践提出了许多的分区方法：如传统的五区分法和九区分法等。Felson提出的三区方法，受到许多学者的欢迎，此法比较简单实用，即在侧位胸片上以纵向走行分成前、中、后三个区域。 根据纵隔肿块在纵隔分区的位置，可考虑纵隔肿块的诊断。前纵隔区常见肿瘤：胸内甲状腺肿或肿瘤、胸腺的肿瘤、生殖细胞瘤(畸胎类肿瘤)和心包囊肿等。中纵隔区的肿瘤和瘤样病变：淋巴系肿瘤和非肿瘤性的淋巴结肿大最为常见，气管、支气管囊肿亦常位于中纵隔区。后纵隔区以神经源性肿瘤和食管的肿瘤最为常见，非肿瘤性的降主动脉瘤和椎旁脓肿也较常见。 然而，依照纵隔的X线分区，进行纵隔肿块的定性诊断也常会出错，其原因为：①纵隔分区的定界还不统一，各学者认识之间还存在差异。纵隔肿块经常具有跨区分布的现象，如淋巴系肿瘤可位于中、前纵隔。巨大的纵隔肿块，这种跨区分布的现象更为常见，因而造成判断上的困难。②正常的组织器官具有跨区的现象，如纵隔内结缔组织、淋巴组织和血管等。③有的纵隔肿瘤并无特定分区定位的特征，如间叶组织的肿瘤、纤维组织细胞瘤等，以及侵犯范围广泛的肿瘤，按纵隔分区进行定性诊断是很困难的。④组织器官生长发育过程中的异位，如异位甲状腺肿瘤、异位甲状旁腺肿瘤、异位胸腺瘤等，影像诊断是相当困难的。 影像检查分辨率是定性诊断的重要因素 （1）纵隔内组织器官：CT和MRI对纵隔内组织器官的显示更加清楚和真实，非常接近于解剖学的观察，而且是活体的形态学研究，在确定纵隔肿块与纵隔内组织器官的关系方面较普通X线更为明确和直观，这在纵隔肿块定性诊断上是至关重要的。如甲状腺与气管的关系密切，经常导致气管受压变形和移位。气管、支气管旁是纵隔内淋巴组织最丰富的区域，故此区的结节或肿块以淋巴结肿大最常见(肿瘤性和非肿瘤性)。后纵隔神经组织丰富，此区以神经源性肿瘤最为常见，食管和降主动脉也位于后纵隔，以及脊柱骨的感染等亦可形成后纵隔肿块，这是鉴别诊断中必须考虑的问题。 （2）纵隔间隙：在纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，在成人，这些间隙中含有丰富的脂肪组织、小血管和淋巴组织，先进的CT和MRI可清楚地显示。纵隔间隙有：①胸骨后或血管前间隙，相当于X线分区的前纵隔区，含有正常胸腺或退化的胸腺组织、脂肪组织和淋巴组织等；②主肺动脉窗、气管、支气管周围间隙，包括气管前后间隙和隆突下间隙，含有丰富的淋巴组织，相当于X线分区的中纵隔区之一部分；③后纵隔间隙，包括食管周围间隙和降主动脉周围间隙，脊柱旁为脊柱后沟区;④奇静脉食管窝是右肺延伸至右主支气管及心脏后达到食管和奇静脉右缘形成。食管肿瘤、淋巴结肿大可引起该隐窝的变形。此为X线检查的隙蔽区，普通胸片不能显示。 由此可见，CT、MRI所显示的纵隔内器官及其间隙与X线3个分区是基本相符的，而且较传统X线显示得更加清楚和细致。 （3）纵隔线：在X线胸片上，特别是CT层面图像上所显示的线条状阴影，系纵隔内正常的影像标志，它的消失、变形和异位均提示某些病变的存在和程度。①气管旁线，常规X线胸片可以显示,高电压胸片显示得更为清楚，其厚度为3mm左右，系由纵隔胸膜、结缔组织和气管右侧壁组成，在CT图像上显示为“C”形阴影，其两侧为低密度的右肺组织和含气的气管管腔。气管旁线的异常有：局限性胸膜增厚，附近肺组织病变、肺不张，气管壁病变(肿瘤、炎症)等，最常见者为气管旁淋巴结肿大。②脊柱旁线，在高电压胸片上显示清楚，位于降主动脉旁，在CT片上不成线形阴影，只显示降主动脉与左肺的毗邻关系。而且可显示此区的病变状态。③前联合线，位于主动脉和心脏的前面，由两侧的纵隔胸膜并拢形成，在高质量的X线片上，20％～25％可在中段气管管腔中见自上而下走行的线状影，在CT层面图像上显示得最清楚，系前后走行的线状阴影，两侧为含气的肺组织。此线在瘦长者或肺气肿者显示最清楚，而且较长。两侧肺内压力的不均衡可导致该线的移位，如肺不张患者此线向患侧移位,而单侧肺气肿、巨型肺大泡者此线则向健侧移位；前纵隔肿瘤，如胸腺瘤、生殖细胞瘤可致该线的消失。④后联合线，在主动弓水平的上方，在食管与脊柱之间，亦由两侧纵隔胸膜并拢形成，立位胸片有时可见，胸膜和食管病变可引起该线的异常表现。 在纵隔肿块分析诊断中的思维程序 在影像检查中发现的纵隔阴影(结节或肿块)，应遵循如下思维程序判断。①肿块是否为纵隔内病变：也就是纵隔肿块与纵隔旁肺内肿块，特别是纵隔型肺癌，必须进行鉴别诊断。②确定纵隔肿块在纵隔X线分区中的位置：即纵隔内定位诊断，并对肿块的性质和组织来源进行初步的分析，推理判断，作出初步的定性诊断。③仔细地观察分析肿块与纵隔