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羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床研究摘 要 目的：找出诱发羊水栓塞(AFE)的原因，提出防治措施，减少由羊水栓塞所致的孕产妇死亡。方法：对9例羊水栓塞的个案病例从发生相关的因素、临床表现、发生医院级别、评审结果进行分析。结果：医院分娩2例，村卫生室及私人诊所3例，家中4例。死亡地点：医院3例，村卫生室2例，家中4例。高危因素：双胎1例，急产1例，滥用缩宫素4例，不规范的人工破膜1例。孕产妇死亡评审结果：创造条件可避免的5例，可避免死亡的4例。结论：提高各级人员的产科水平，严格操作常规，加强产时保健，实施住院分娩，早期诊断，可提高抢救的成功率。严格执行孕产妇系统管理工作规范，禁止村医及无资质的个体医在胎儿娩出前滥用缩宫素，可减少不必要的医源因素，是预防AFE发生的有效措施。 关键词 羊水栓塞 高危因素 孕产妇死亡 预防措施 资料与方法 收集2004年1月～2006年12月贵州省16个监测县161例孕产妇死亡报告卡，经过省级专家评审确诊为羊水栓塞9例，占孕产妇死亡的5.89%，为我省孕产妇死亡的第三位死因。 诊断标准：①既往体健，在分娩过程中出现典型表现之一者(临床表现：突发呼吸困难，胸闷、寒战、紫绀、休克、心跳停止)，即诊断为羊水栓塞。②腔静脉血找到羊水有形成分。③死后推断，根据临床表现作出诊断。 结 果 本组9例，30岁以上4例，25～29岁2例，20～24岁3例。初中3例，小学及文盲6例。人均月收入200元以上1例，100～200元2例，50～100元3例，50元以下3例。经产妇5例，初产妇4例；本次妊娠单胎8例，双胎1例。 分娩方式：自然分娩7例，未娩2例。 分娩地点：家中分娩4例，三级甲等医院分娩1例，县医院1例，私人诊所1例，村卫生院2例。 死亡地点：三级甲等医院死亡1例，县级医院死亡2例，村卫生室死亡2例，产妇家中4例。 出现症状距死亡时间：1小时内6例(10～50分钟)，余3例分别为5小时、6小时、9小时。 临床表现：9例均以肺动脉高压症状为主，如胸闷、呼吸困难、烦躁不安、紫绀，其中有4例伴有休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，2例伴有昏迷。 诊断依据：依据临床表现诊断8例，外周动脉血涂片1例。 诊治：4例未处理，4例抗休克处理(2例在抗休克同时进行抗过敏处理)，1例因流血不能控制行子宫切除术。 讨 论 羊水栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，死亡率高达70%～80%[1]。各家报道的羊水栓塞发病率相差较大，国外为1/8000～1/80 000[2]，国内统计为1∶3000～1∶2 660 668[3]，本组AFE发生率为1∶22 150。 羊水栓塞的诱因：Mongorson指出88.0%的羊水栓塞患者为多产妇，22.0%为使用缩宫素，其他诱因有双胎妊娠、胎膜早破、先兆子痫等。 早期诊断：临床上要早期、准确诊断AFE十分困难，目前临床上主要依靠典型的临床表现和相应的检查协助诊断，而确诊往往要靠尸解后才能作出诊断，因此，必须对本病有足够的认识，重视轻型或不典型的症状，边诊断边治疗才是抢救的关键。 AFE的严重程度与羊水进入母体血的量、速度、性质及对致敏物的反应有关，有时羊水少量进入，临床表现仅一过性过敏史症状，出现寒战、胸闷，随宫缩加强，羊水进入母体循环，达到一定程度时患者方出现典型症状。 早期治疗：AFE治疗措施有抗过敏、纠正缺氧、解除肺动脉高压、抗休克、防治DIC，预防心及肾功能衰竭，产科处理等几方面。AFE多发生在产后2小时内，一经发现病人主诉增多，异常出血，不明原因的休克，就应该考虑本病的发生，边抢救边确诊，以最快的速度保持呼吸通路，面罩正压给氧，必要时气管插管，以最快的速度建立2条静脉通路，维护有效循环，维持血压、补液、用药、配血输血等，AFE早期即有形物质增多，引起血液不凝及大量出血，因此，治疗AFE时主要针对DIC治疗。首先使生命维持，再解决出血、多脏器功能损害的治疗及预防。 建立多科室协作组织：AFE涉及多个重要器官的病变，尤其在基层医院危重病人的抢救中，多部门协作尤其重要。平时注重基础知识、基本技能、抢救知识的积累，并不断演练、实践、总结，提高抢救质量，能有效地降低孕产妇死亡率。 综上所述，AFE发病迅猛，病理涉及多种机制，因此妇产科人员要熟知AFE的病理生理变化及抢救措施，能快速反应，做出早期诊断及处理。减少AFE的医源性高危因素非常重要，如人为过强宫缩，人为增加胎盘屏障的破坏，不必要的干预等。 根据本组的诱发因素，提出下列预防措施：①严格缩宫素使用指征，合理使用缩宫素。②熟练掌握人工破膜的时机及方法，破膜1小时无宫缩再使用小剂量缩宫素，并由专人护理。③注意高危因素的存在，严密