AECOPD的诊治.ppt

Plenary 1 Show AECOPD的诊治 华西医院 梁宗安 AECOPD的诊断 AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议） 与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S AECOPD的定义 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现. 中华结核和呼吸杂志，2002 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的基础常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现． 中国COPD防治指南2007年1月修改 COPD严重程度的判定 COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关 . AECOPD严重程度的判定 辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标. 本次急性加重情况,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义. 肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重. 合并症评估 糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、 肝、肾功能异常、肺癌 脑血管病变(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标. AECOPD的治疗 COPD防治的四个方面 AECOPD治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其他 AECOPD严重度分级 Ⅰ级（轻/中度），家庭治疗 Ⅱ级（中/重度），住院治疗 Ⅲ级（重度/急重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。 AECOPD治疗目标 治愈/改善症状 尽快恢复到稳定水平 减少细菌负荷 (清除) 减轻支气管炎症反应 气流受限的原因 不可逆 气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道开放支撑的肺泡间隔结构破坏 AECOPD中支气管舒张剂治疗 增加支气管舒张剂的剂量和/或频度，及用药方式,尤其是β2受体激动剂（证据A） 不同类型不同作用机理的支气管舒张剂联合应用,可以更大限度的舒张支气管 可联合抗胆碱能药物加强疗效 一项对AECOPD患者气道的活检研究显示：——气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高 一项对AECOPD患者痰检研究显示： ——痰嗜酸性粒细胞显著增高 糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制 GOLD 2006：在轻中度AECOPD中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子α （TNF-α）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1. 部分AECOPD患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实AECOPD时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的 30 倍2 以上发现为糖皮质激素在AECOPD的治疗,奠定了理论基础。 AECOPD中糖皮质激素治疗 全身糖皮质激素治疗AECOPD是有益的，可缩短病程、有助于肺功能更快恢复（Evidence A） 每天口服泼尼松 30～40mg连续7～10天 ( Evidence C) 延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。 AECOPD治疗 抗感染治疗 发病机制 AECOPD时病原菌分层 轻度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 极重度，频发 ＞80% 50%－80% 30% －50% ＜30% COPD患者急性加重期病原菌分层 AECOPD入院患者抗生素经验治疗 AECOPD中抗菌药物给药方式 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。 AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天 感染因素 非感染因素 AECOPD初始治疗失败原因 非感染性的原因 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液 AECOPD初始治疗失败原因 　　　　　　　　 感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能