临床病理讨论病案.doc

临 床 病 理 讨 论 病 案 clinical pathological conference，CPC 临床病理讨论是临床与病理相联系，培养和提高临床医师和学生科学思维和临床分析能力的行之有效的方法。这里提供的病例是从尸体解剖档案中选出并经过删节和整理的。这些病例将结合课程不同的章节组织讨论。在讨论前，同学们务必复习有关的理论，结合病例认真思考。要求写出发言提纲。学有余力的同学可参阅有关的参考书。 病 例 一 一、病史介绍 死者×××，女，29岁。足月第一胎头位。95年4月16日上午10时因出现有规律宫缩而入院。因宫缩弱，静脉滴注催产素催产。下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产。胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血不凝，患者自感头昏、胸闷。经宫缩剂、指搔宫腔及纱布填塞均未能止血，出血量达3000ml，经输血及其它抢救无效，下午5时40分死亡。 二、尸解所见 ㈠ 肉眼观察 口唇、指甲、口腔粘膜、脸结膜及全身皮肤苍白，贫血貌。肝、脾淤血。 肝、脾包膜及胃粘膜点状出血。 子宫大小15×21×5.5cm，质软。胎盘附着面在宫体后下部份，为低置胎盘，附着面子宫内膜、肌层坏死及小血肿形成。 ㈡ 组织学观察 1．肺：双肺淤血水肿。多部位细、小动脉及毛细血管内可见红染多边形结构及丝状物，经特殊染色证实为鳞状上皮及粘液。少数细、小动脉及毛细血管内可见棕黄色颗粒状胎粪及毳毛。 2．子宫、胎盘附着面内膜、平滑肌出血坏死。 3．肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内透明血栓形成。 4．心肌、肾实质小灶性坏死。 5．胃、小肠、结肠、食道粘膜下出血。 三、思考题 1．肺细小动脉及毛细血管内所见鳞状上皮、粘液、胎粪及毳毛来自何处？它们是如何到达肺血管内的？ 2．肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内微血栓形成与患者子宫大出血以及消化道粘膜出血以及血液不凝有何关系？ 3．微血栓形成与心肌、肾脏的小灶性坏死有何关系？ 在回答以上问题时请先复习与以下概念有关的章节： 栓子，栓子的分类，栓子的运行途径，栓子的危害，血栓，血栓的分类。 病 例 二 一、病史简介 刘××，女，48岁。1992年10月8日入院。患者五年前因胆石症行胆管取石术，两年后又行胆囊切除术，术后置“T”形引流管。有泥沙样结石流出。术后两个月带管出院。以后右上腹反复疼痛发作。此次因进食油腻食物病情加重入院治疗。患者发热，体温波动、寒颤、右上腹剧痛。查：巩膜及全身皮肤中度黄染，右上腹压痛及反跳痛。右上腹置“T”形引流管，引流尚畅通，每日约200ml，为轻度混浊之胆汁。未见血液及结石。血常规：白细胞总数21000/mm3，中性白细胞86％。超声波检查：右第五肋间、腋前线交界处有液平面反射，提示为肝脓肿。入院后采用抗感染及支持疗法，病情无缓解，10月12日出现休克，血压下降，10月13日死亡。 二、尸解所见 ㈠ 肉眼 巩膜及全身皮肤黄染，右上腹手术疤痕、腹壁切口置橡皮引流管，腹腔内胆囊已切除，胆总管内置“T”形引流管。引流管被纤维结缔组织包裹。总胆管、胰腺、十二指肠、大网膜、小网膜广泛纤维粘连。肝重1500克，切面见大小不等多个脓肿形成，胆管断面见泥沙样黄绿色结石阻塞。双肺表面弥漫性点状出血，肺切面见多个小灶出血性梗死灶。右肺右下外侧脏壁层胸膜粘连。 ㈡ 镜下 1．肝脓肿形成，脓肿中心肝细胞坏死，大量脓细胞聚积。脓肿周围肝细胞水肿及空泡变性。小静脉内可见细菌栓子。部分肝静脉分支内可见黄绿色胆砂石栓子以及血栓形成。 2．肺出血性梗死形成，间质弥漫性中性粒细胞浸润。肺小动静脉分枝及毛细血管内可见胆砂石栓子及血栓，部分静脉内可见细菌栓子及脓栓，局部见异物肉芽肿形成。 3．心肌质间水肿，中性粒细胞浸润，部份心肌纤维玻璃样变性及凝固性坏死。 4．脾出血性梗死形成，脾高度淤血，中性粒细胞浸润。（注：脾多为贫血性梗死，但在一定条件下也可发生出血性梗死）。 5．肾间质水肿，大量中性粒细胞浸润，肾小管上皮细胞水肿。 6．胰腺间质水肿、充血、大量中性粒细胞浸润。 三、思考题 1．本病例属于炎症的哪一类型？有些什么全身反应和局部表现？ 2．本病例的原发灶在何处？它是怎样播散的？ 3．结合本病例复习组织细胞的变性、坏死、血栓形成、栓塞、梗死。说明肺内多个小 灶性出血性梗死是怎样发生的? 四、本病例涉及总论中的问题 ㈠ 组织损伤与修复 1．多个实质脏器变性（心肌纤