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按病种付费模式的探索与启示 　　摘 要：随着医保制度的不断完善，在现行的按服务项目付费的基础上积极探索科学、合理的医疗保险付费方式成了政府社会关注的焦点。单病种付费政策的推行在控制医疗总费用，降低参保人员医疗负担方面确实产生了一定的效果，但仍存有不少问题。借鉴国外成熟的疾病诊断相关分类系统（DRGs）的经验，从规范填写病案首页、实施严格的临床路径管理、建立质量评估监测体系、扩充单病种疾病范围四个方面来完善单病种付费模式，目的是希望进一步降低患者个人医疗负担，有效控制医疗费用的不合理增长。 　　关键词：DRGs；单病种；付费模式 　　中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0186-03 　　2016年4月国务院发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，其中明确提出要加快推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。10月25日中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，其中明确提到要全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式。这说明，在传统付费模式基础上探索更加合理的支付模式迫在眉睫。 　　我国各地一直在进行此类探索，单病种付费模式在国内已经运行多年，但是效果一直不理想。鉴于国外成熟的疾病诊断相关分类系统（DRGs）已经稳定运行多年，对控制医疗费用增长积累了许多成功经验，因此，借鉴其成功做法对我国单病种付费方式的推行肯定具有重要意义。本文从四个方面提出完善此制度：一是规范填写病案首页，建立详细的疾病诊断分类；二是实施严格的临床路径管理，建立标准化的诊疗流程；三是建立质量评估监测体系，避免DRGs付费存在的问题；四是扩充单病种疾病范围，坚持单病种预付制，目的是希望进一步降低患者个人医疗负担，有效控制医疗费用不合理增长。 　　一、DRGs模式的起源与影响 　　DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其最初产生于美国。20世纪60年代，美国政府向老年人和穷人提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）。这一政策的出台未考虑医疗机构存在的过度医疗行为，加之社会对医疗服务需求的不合理诱导，医疗费用急剧上涨，1965―1980年美国的卫生经费由139亿美元增长至996亿美元，医疗卫生经费占GNP的百分比由2.0%增长到3.8%[1]。国家财政负担日益沉重，老年医疗保险基金有潜在性破产威胁，在这样的背景下迫使美国对医疗保险付费方式进行了改革，于1983年开始实施DRGs付费方案。这种模式此后在美国、澳大利亚、德国取得了很好的成效。“德国DRG付费制度的实施效果有，住院时间缩短、促进成本管理、促进病人的转院、医疗费用的增速有所降低、提高服务质量”[2]。“DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式”[3]，欧美一些国家采取此模式进行的医疗保险付费方式改革切实减轻了患者负担，值得我国借鉴。 　　国内学者将DRGs（Diagnosis Related Groups）定义如下，“为疾病诊断相关分类系统，它根据病人的病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度，把一些相互联系但又有区别的病人按上述五个方面进行归类分组制定标准费用”。[4]同一诊断组别内的病人按照标准费用的固定比例支付费用给医院，不再按实际医疗费用支付，医疗保险机构按照标准费用向医院定额偿付。DRGs付费模式对医疗保险改革产生了较大的影响。其优势在于医保经办机构可以全面掌握医院的住院医疗总费用及支出明细，为控制过度医疗服务提供了实证材料，它能根据不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗手段来对医疗效果进行评估，它能反映出医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术对不同病种治疗效果的影响。因此，为了使人民群众享有高质量、低支出的医疗服务，我国在探索多种医疗保险结算模式时，可以吸取DRGs结算方式的经验，优化我国医疗保险支付体系。 　　二、单病种付费方式现状分析 　　单病种付费方式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保经办机构和患者分别按病种定额的一定比例向医疗机构支付费用的结算方式，这与DRGs付费模式的本质是基本相同的。把定额标准作为社保部门向医院支付费用的依据，可使医院在提供医疗服务时确保在最高限额下诊治，将总费用控制在该支付标准以内。我国单病种付费方式的推行对降低患者负担确实起到了积极的作用，从表1中可以看出，某医院5个单病种在实施临床路径管理后，平均住院费用降低了2%至24%。 　　由于同样的疾