城镇职工基本医疗保险和生育保险整合研究.docVIP

城镇职工基本医疗保险和生育保险整合研究 　　摘要：文章分析我国生育保险运行现状及存在的问题，运用SWOT分析法探讨城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的优势、劣势、机遇和挑战，提出城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施的必要性和可行性。结果显示，我国生育保险运行中存在基金筹集及使用不合理、覆盖范围小、立法滞后等问题，SWOT分析结果显示城镇职工基本医疗保险和生育保险的整合存在必要性和可行性，建议制定合理的筹资模式、加快法制建设、加强监管力度。 　　关键词：城镇职工基本医疗保险；生育保险；整合；统一管理 　　一、引言 　　城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施是指将这两个险种的基金收入、预算、支出等合并统一管理。“十三五规划建议”中提出“生育保险和基本医疗保险合并实施”，这项建议引发了民众热议。我国部分地区已经开始试行生育保险和基本医疗保险的整合实践。例如，2014年6月讨论通过的《江苏省职工生育保险规定》要求，生育保险与医疗保险实行统一经办管理，生育保险和医疗保险设立统一的经办机构，建立统一的信息管理系统，并统一进行征缴、报销和管理。此外，河南省人社厅则设立了医疗保险处，以统筹拟订医疗保险、生育保险政策、规划和标准、基金管理办法、定点医疗机构、药店的医疗保险服务和生育保险服务管理、津贴标准、结算办法及支付范围为主要职责。 　　在现代社会，对妇女发展以及生育行为是否重视及其程度反映着这个社会物质与精神的发展水平。当前绝大部分地区停留仅仅能够向生育女性提供最基本的生育护理、医疗服务及生育津贴这一层面，即使是这样，实施效果却不如预期的好。本文旨在通过分析我国城镇职工基本医疗保险和生育保险运行现状，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出对策和建议。 　　二、生育保险运行现状及存在的问题 　　（一）生育保险运行现状 　　截至2015年年末，全国范围内参加医疗保险人数为66570万人，比上一年末增加6769万人。医疗保险基金总收入达11134.3亿元，支出共9303.9亿元。截至2015年年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中参加职工基本医疗保险人数达28893万人，较上年末增加597万人。医疗保险享受医疗服务总人次达20.8亿人次，政策范围内住院医疗费用基金支付比例在86%左右。 　　截至2015年年末，全国生育保险参保人数为17771万人，较上年末增加了732万人，可以说总人数很多，但比例不高。全年共有642万人次享受了生育保险待遇，比上年增加29万人次。全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，分别比上年增长12.5%和11.8%，年末基金累计结存684亿元。 　　（二）生育保险运行中存在的问题 　　我国生育保险参保覆盖率已达到90%以上，但是我国生育保险在覆盖范围、保障待遇、管理水平等方面还不能与发达国家比肩，运行过程中还存在着诸多问题。 　　首先，基金筹集及使用不合理。我国生育保险实行现收现付制，费率偏高，基金结余过多。大量的结余表明生育保险基金运用的不充分。企业为其职工缴纳较高的保险费率，造成了其支出的增加，为分摊自身经济损失提高产品的价格，降低了市场竞争力，影响企业可持续经营，进而影响社会生产力的发展。 　　其次，覆盖范围小。相比医疗保险，生育保险覆盖面较窄，《企业职工生育保险试行办法（1994）》中规定“生育保险保障对象只有城镇企业的已婚女性职工”，并没有把非正规企业中就职的职工、个体及私营经营者以及人口数量巨大的城乡居民同时纳入生育保险的范围，使得这些人员无法享受生育保险待遇。 　　再次，立法比较滞后。生育保险缺乏统一的法律，且许多条款已不适应当前发展，政策权威性不强，执行力度相对较差，使之长期处于社会保险的末位，严重削弱了其在医疗保障体系中的作用。《企业职工生育保险试行办法（1994）》规定，因生育引起的疾病，其医疗费用由生育保险基金支付，其它疾病的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理。而哪些病种是由生育引起的，很难明确界定。同样的病症，有些地方规定由医疗保险基金支付，有些则由生育保险基金支付。 　　三、城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的SWOT分析 　　SWOT分析法是通过调查列举研究内容达成发展目标的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（opportunities）和挑战（threats），并用矩阵图的方式排列，通过系统的思想，把要素相互匹配进行比较和分析后得出结论，最后根据不同结果制定发展战略及对策（图1）。 　　（一）优势分析 　　首先，整合有利于扩大生育保险覆盖面。将医疗保险和生育保险合并实施，相当于同时合并了两险的参保人员、基金和管理机构，使所有医疗保险的参保人员可以同时享受到生育保险的待遇，从而扩大了生育保险的