防灾基本资料表.doc

毒性化學物質防災基本資料表 運作場所基本資料（一處場所地址填寫一份防災基本資料表） 運 作 人 基 本 資 料 　管制編號 運作行為 1.□製造 2.□輸入 3.□販賣 4.□其他： 名稱（全銜） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 二度分帶座標 (TWD97/TM2) TWD97/TM2-X TWD97/TM2-Y 負責人姓名 身分證明文件字號 負責人地址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 運作人資格 □取得工廠登記證（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得工廠設立許可證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得公司執照（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得公司登記證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得營利事業登記證（統一編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □其它政府登記資料(非營利者)： □其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡人 姓名 電話號碼 ( ) E-mail帳號 傳真號碼 ( ) 運 作 場 所 基 本 資 料 管制編號 名稱（全銜） 【□同運作(法)人，本欄名稱與其地址可免填】 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 運作廠(場)二度分帶座標(TWD97/TM2) TWD97/TM2-X TWD97/TM2-Y 運作行為 1.□製造2.□使用 3.□貯存 [□已取得貯存登記或核可文件號碼： 涉及業別分類 土地分區 工業區代碼及名稱 設置毒管專責人員姓名（共 名） （無則免填） 連絡人 姓名 電話號碼 ( ) E-mail帳號 傳真號碼 ( ) 災害防救實際負責 人與主要工作人員 姓　名 職　稱 電話號碼 ( ) ( ) ( ) ( ) 傳真號碼 ( ) ( ) ( ) ( ) 外部支援廠商、機構（包括上游廠商） 廠商名稱 支援事項 聯 絡 人 聯絡電話 ( ) ( ) ( ) 緊急醫療網責任醫院或運作場所鄰近醫院 名 稱 醫療項目 電 話 ( ) ( ) ( ) 毒化物聯防組織 1.□已加入　　　　聯防組織為組員，第　　　　小組。 2.□未加入，原因： 附表 毒 性 化 學 物 質 物質中英文商品名 俗　　名 毒 化 物 名 稱 含量(％ W/W) 經常存量（以重量或容積單位表示） 1. 至 2. 至 3. 至 包裝或容器型態 1.□袋 2.□筒 3.□瓶 4.□箱 5.□桶 6.□槽罐（含貯槽） 7.□其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可複選勾記） 單一包裝或容器容量 1.□5公斤以下(含5公斤) 2.□大於5公斤50公斤以下 3.□大於50公斤100公斤以下 4.□大於100公斤500公斤以下 5.□大於500公斤2公噸以下 6.□大於2公噸5公噸以下 7.□大於5公噸10公噸以下 8.□大於10公噸50公噸以下 9.□大於50公噸100公噸以下 10.□大於100公噸500公噸以下 11.□大於500公噸1000公噸以下 12.□其他 公噸 （可複選勾記） 貯 槽 容 器 （無則免填） 規格 最　大　容　器 較 常 見 容 器 一 較 常 見 容 器 二 容量 得 使 用 用 途 毒 性 化 學 物 質 物質中英文商品名 俗　　名 毒 化 物 名 稱 含量(％ W/W) 經常存量（以重量或容積單位表示） 1.