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安全生产科技成果鉴定证书 安监总科鉴字〔 〕第 号 成 果 名 称： 完 成 单 位： 鉴 定 形 式： 组织鉴定单位： （盖章） 鉴 定 日 期： 国家安全生产监督管理总局 简 要 技 术 说 明 及 主 要 技 术 性 能 指 标 推 广 应 用 前 景 与 措 施 主 要 技 术 文 件 目 录 及 来 源 鉴 定 意 见 鉴定委员会主任： 副主任： 年 月 日 主 持 鉴 定 单 位 意 见 主管领导签字： 年 月 日 组 织 鉴 定 单 位 意 见 主管领导签字： 年 月 日 科 技 成 果 完 成 单 位 情 况 序号 完 成 单 位 名 称 邮政编码 所在省市代码 详细通信地址 隶属省部 单位属性 1 2 3 4 5 6 7 8 注：1.完成单位序号超过8个可加附页，其顺序必须与鉴定证书封面上的顺序完全一致。 2.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并填入完成和名称的第一栏中。其下属机构名称则填入第二 栏中。 3.所在省市代码由组织鉴定单位按省、自治区、直辖市和国务院部门及其他机构名称代码填写。 4.详细通信地址要写明省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、街道和门牌号码。 5.隶属省部是指本单位和行政关系隶属于哪一个省、自治区、直辖市或国务院部门主管。并将其名称填入表中。如果本单位有地方/部门双重隶属关系，请按主要的隶属关系填写。 6.单位属性是指本单位在1.独立科研机构 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体或个体企业 5.其他五类性质中属于那一类，并在栏中选填1.2.3.4.5即可。 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓 名 性 别 出生年月 技术职称 文 化 程 度 工作单位 对成果创造性 贡 献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  鉴 定 委 员 会 名 单 序号 鉴定会职务 姓 名 工作单位 所学专业 现从事专业 职务职称 签 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  5