三甲医院心外科监护常见问题指南.doc

体温 一、体温低下 常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下（≤35℃）时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。 二、发热 发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。 1．肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。 2．上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。 3．体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。 4．若病人出现持续高热时，除按上述第1～3项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。 5．对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.015～0.1mg/kg。 【水、电解质及酸碱平衡】 一、体液平衡 人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。 （一）输液成分 术后早期 48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（包括冲洗各种管道的含钠液）。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。 （二）输液量 原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。 表 5-1体外循环心内直视术后输液量（ml·m -2 ·24hrs -1 ） 婴幼儿（ 2岁 或 13kg） 成人及儿童 术后 24小时 术后 24～48小时 术后 72小时 500 500 （ 1～2ml·kg -1 ·h -1 ） （ 20～50ml·m -2 ·h -1 ） 750 750 （ 1.5～3ml·kg -1 ·h -1 ） 750 1100 表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。 二、电解质平衡 （一）钠 1．低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时（125mmol/L）可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量（mmol）=[140-实测血清钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。 2．高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。 （二）钾 1．低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应保持在4.5～5.0 mmol/L。血清钾低于3.5 mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量（mmol）=[4.0-实测血清钾（mmol/L）]×体重（kg）×0.3。1 mmol钾=75mg氯化钾。 2．高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。 （三）钙 术后早期输入 ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时（总钙2.25mmol/L或离子钙1.1mmol/L），应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。 （四）镁 低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足（禁食）、丢失过多（胃肠减压等）或大量利尿引起。当血清镁 0.7 mmol/L时可静脉给予硫酸镁，但输注不宜