ADARIPTAADA辅助客运系统服务资格认证申请表.PDF

1 更新时间：09.01.11 RIPTA ADA 辅助 ADA 客运系统服务 资格认证申请表 按照《美国联邦残疾人法案》(ADA) 规定，因残障状况而无法使用普通固定路线 RIPTA 公共汽车的残障人士可以获得相当的公共交通服务 （RIde 辅助客运系 统）。 如果您认为自己患有使您无法使用普通 RIPTA 公共汽车的残障疾病，请填写本申 请表并将其邮寄至下方地址。如果您被认定符合资格，您可能被核准在所有或部 分行程中使用服务。 您需要注意的是，您必须填写完成本申请表的所有部分，包括医疗保健专业人员要 求填写的部分。作为申请人，您有责任填写完成本资格申请表的所有内容。您可能 还需要在RIPTA 选定的测试机构完成专业评估。 RIPTA 会在收到您填写完成的申请表后的 21 天内通知您关于您使用ADA 辅助客 运系统服务的资格评定结果。 一经要求，我们可以为您提供无障碍版本的申请表。 注：对于所有 RIde ADA 行程，我们将会收取 $4.00 的单程费用。如果您可以使 用普通RIPTA 公共汽车，请拨打784-9500 转604，以申请免费或半价公交卡。 请将填写完成的申请表寄送至： 需要我们为您解答ADA 问题吗？ RIPTA 请致电(401) 461-9760 ADA Coordinator 请使用TDD RI 705 Elmwood Ave. 传呼电话 (800) 745-5555 或711 Providence, Rhode Island 02907 传真号码：(401) 461.8210 2 第I 部分 个人信息 请以正楷书写 1. 名字： 中间名缩写： 姓氏： 2. 地址： 公寓号码 3. 城市： 州： 邮政编码： 4. 出生日期： 男 女 （月/ 日/年） 5. 日间电话： 手机： 6. 社会保障号码： 7. 您是否在医疗、营养或日间护理出行时使用RIde 计划？ 8. 语言能力（请勾选所有适用项） 英语 西班牙语 其他（请指明） 9. 紧急联络人姓名： 办公电话： 手机： 10. 关系： 住宅电话： 11. 请描述您的残障状况并解释您的残障状况如何让您无法使用 RIPTA 的普通公共汽车服务： 12. 它是否为临时病况？ 是 否 如为是，预期持续时间为多久？