以眼部症状起病的李斯特菌败血症1例并回顾.DOC

以眼部、皮肤症状为首发症状的单核细胞增生性李斯特菌败血症1例并文献复习 湖北省荆州市中心医院风湿免疫科 万琦，董莉，荆州 434020 通信作者：万琦 E-mail：clalt@ 结缔组织病是一类自身免疫功能异常的疾病，极易合并各种感染，严重感染也是导致该类患者死亡的重要因素之一。近年一些少见病原菌感染亦多有报道，本文介绍1例由血培养证实的系统性红斑狼疮并发李斯特菌感染患者的临床症状，病情演变，治疗经过及转归情况，并进行相关文献复习，进一步了解结缔组织病患者感染李斯特菌后的相关情况。 病例资料：患者，女，57岁，2013年5月16日因“反复面部红斑4年余，双下肢水肿3月”入院。其2009年即因面部红斑、反复口腔溃疡、脱发、发热及多关节肿痛在我科经相关检查确诊为系统性红斑狼疮，激素治疗后自动出院，院外未定期复诊，入院前强的松以10mg/d维持1年余，面部红斑时有加重。入院前3月出现双下肢水肿，伴乏力，下蹲后站起困难，偶有活动后心慌、胸闷，无夜间呼吸困难，能平卧，入院前3天出现腹泻6次，到当地卫生院就诊行相关治疗后未再腹泻。既往有左氧氟沙星、克林霉素过敏史，并有皮肤反复瘙痒病史。入院查体：T36.3℃ R20次/分 P72次/分 BP 140/80mmHg ,神志清楚，眼睑无水肿，颜面部可见对称红斑，咽无充血，全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双下肺可闻及湿性啰音，HR72次/分，律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛，神经病理征未引出，双下肢凹陷性水肿。入院后查血常规示WBC3.67×109/L，N%75.6%，L%16.8%，Hb90.9g/L，PLT70.3×109/L；尿常规蛋白3+；ANA阳性，核均质型，1:3200，抗ds-DNA抗体阳性，抗SSA抗体弱阳性，抗SSB抗体阳性，抗U1RNP抗体弱阳性； 补体C3 0.24g/L，补体C4 0.08g/L，IgA5.28g/L，IgG6.61g/L，,IgM0.26g/L；风湿筛选示RF34.9IU/mL，ESR75mm/h，CRP正常；肝功能示Alb18.4g/L，余正常；肾功能正常；24小时尿蛋白示总蛋白3706mg，白蛋白2080mg，尿量640ml；胸部CT示双肺片状高密度影；胸腹腔彩超示右侧胸腔少量积液（0.6cm），腹腔少量积液（0.7cm）；心脏彩超示主动脉增宽，左室壁增厚，心包少量积液（0.6cm）；双肾彩超示左肾病理性声像图改变。考虑诊断1.SLE LN 2.肺部感染。激素加量至甲强龙40mg/d，并加用来氟米特加强免疫抑制及头孢哌酮加舒巴坦钠抗感染治疗，并间断利尿及改善循环治疗。患者乏力及下肢水肿症状有所改善。 入院第6天出现腹泻4次，呈黄色稀糊状便，大便涂片找到真菌孢子及假菌丝，加用氟康唑口服后大便成形色黄，但次数约每日3次左右。入院后第7天停用抗生素。于入院第14天出现右眼睑肿胀，睁眼困难，并进而出现双眼结膜充血明显，有干痒感。请眼科会诊考虑双眼结膜炎，加用埃美丁及丽科明眼膏双眼局部治疗，眼部症状恢复欠佳。住院第18天出现发热（抽血培养）并双大腿及后背皮肤瘙痒，呈稽留热型，体温最高39.8℃，需反复使用双氯芬酸钠栓退热方能短时下降，查体见后背大片紫红色皮疹，考虑过敏可能性大，停用除激素外所有静脉输注药物，并将激素调整为每日甲强龙40mg+地塞米松5mg治疗，另加用复方甘草酸单胺针、维生素C抗过敏治疗，患者体温逐渐恢复正常，皮疹及结膜充血眼睑水肿有所减轻但未完全消退。此次血培养阴性。入院第25、26天行环磷酰胺共0.6g静脉输注治疗后，于第27日再次出现持续高热，体温最高40.2℃，背部紫癜样皮疹密集成片及双眼肿胀，双侧结膜充血，口腔多发溃疡。复查血常规：WBC 6.40×109/L，N %85.79%，L%10.4%，Hb79.8g/L，Plt 86×109/L，肝功能示Alb24.6g/L，AST53.8U/L，r-GT241.4U/L；肾功能示BUN16.06mmol/L，Cr正常；并复查胸部CT与前次比较未见明显改变，遂再次行血培养。加用阿奇霉素及氨曲南抗感染治疗并将激素改为地塞米松10mg每日静脉输注，症状无明显缓解，仍反复高热，于第30天血培养回报示单核细胞增生性李斯特菌感染，药敏结果为对青霉素、氨苄西林、复方新诺明、阿米卡星、庆大霉素、万古霉素敏感，头孢唑林、头孢吡肟和头孢西丁耐药。于当天再次抽血培养送检，停用阿奇霉素及氨曲南，加用青霉素、阿米卡星、复方新诺明抗感染治疗，并减轻激素用量至地塞米松针7.5mg每日静脉输注。治疗换用第2天体温即恢复正常，双眼结膜充血及背部皮疹逐渐消退。第3次血培养回报亦为单核细胞增生性李斯特菌感染